武 鋒

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，中國的醫(yī)院數(shù)量從建國初期的2600家發(fā)展到目前的20918家(圖1)［1］，與此同時(shí)，醫(yī)院的規(guī)模也在迅速擴(kuò)大。所謂醫(yī)院的規(guī)模，主要包括醫(yī)院建筑面積、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)和儀器設(shè)備數(shù)等指標(biāo)。由于醫(yī)院的其他資源都與床位數(shù)有一定的配比關(guān)系，因此通常可以用床位數(shù)來反映醫(yī)院的規(guī)模。圖2顯示，2004－2010年，全國300－399張床位的醫(yī)院從834家上升到968家，400－499張床位的醫(yī)院從402家上升到582家，500－799張床位的大型醫(yī)院數(shù)量從715家增加到1069家，800張以上住院床位的超大型醫(yī)院從243家上升到718家［1］，漲幅為195.5%，是不同規(guī)模醫(yī)院中漲幅最高的，顯示出中國醫(yī)院規(guī)模強(qiáng)勁的擴(kuò)大趨勢。目前，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總床位數(shù)達(dá)478.7萬張，平均每千人擁有床位數(shù)已經(jīng)達(dá)3.57張［1］。中國的醫(yī)院不論是數(shù)量、單體醫(yī)院的規(guī)模還是總床位數(shù)都在迅速增長，不禁讓人擔(dān)憂:這是否符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的客觀規(guī)律，會(huì)不會(huì)造成資源的浪費(fèi)?

1 美國醫(yī)院規(guī)模變小的趨勢

在中國醫(yī)院突飛猛進(jìn)地變大的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)體系最為發(fā)達(dá)的美國正朝著相反的方向發(fā)展。如圖3所示，1970年美國的醫(yī)院數(shù)量為7123家，此后幾十年間，醫(yī)院數(shù)量一直在下降，到2009年美國的醫(yī)院總數(shù)下降到5795家，處于歷史的低位［2］。同時(shí)，美國的醫(yī)院規(guī)模也在變小。300張床位的醫(yī)院從436家下降到399家，400－499張床位的醫(yī)院從267家下降到217家，500張床以上的大型醫(yī)院從639下降到314家［2－5］，見圖4。美國醫(yī)院的床位總量從1970年的161.6萬張下降到2009年的94.4萬張(圖5)［2］。目前平均每千人口床位數(shù)為3.14張，低于中國的每千人口3.57張。

圖1 中國醫(yī)院數(shù)量的變化

圖2 中醫(yī)大型醫(yī)院的數(shù)量變化

圖3 美國醫(yī)院數(shù)量的變化

圖4 美國大型醫(yī)院數(shù)量的變化

圖5 美國醫(yī)院總床位數(shù)據(jù)的變化(千張)

2 美國醫(yī)院規(guī)模變小的原因

對(duì)于正經(jīng)歷醫(yī)院高速發(fā)展的中國人來說，美國醫(yī)院的變化趨勢有些不可思議。美國自二戰(zhàn)以來人口增長1倍多，老齡化日趨嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)需求明顯增加。但為什么醫(yī)院數(shù)量下降，規(guī)模變小呢?這主要與以下幾個(gè)因素有關(guān)。

2.1 門診技術(shù)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，門診治療替代了一部分住院治療，很多以前必須住院的病人現(xiàn)在完全可以利用門診來治療。比如微創(chuàng)手術(shù)的廣泛運(yùn)用，手術(shù)的切口很小，病人做完手術(shù)后即可回家，無需再住院，這導(dǎo)致住院服務(wù)的需求減少，門診服務(wù)的需求增加。美國醫(yī)院的門診量從1970年的1.8億人次上升到2009年的7.4億人次［2］，增幅非常明顯。美國目前1/5醫(yī)院建立了獨(dú)立的門診手術(shù)中心，專門提供非住院的手術(shù)治療。2002－2008年，不隸屬于醫(yī)院的獨(dú)立門診手術(shù)中心從3570個(gè)發(fā)展到5876個(gè)［6］。與此同時(shí)，美國醫(yī)院的平均住院日也明顯縮短。美國非聯(lián)邦綜合醫(yī)院的平均住院日從1946年的9.1天下降到2009年的5.4天，幾乎縮短了近1倍［2］，這也引起住院床位的需求下降。技術(shù)的進(jìn)步使門診治療對(duì)住院治療產(chǎn)生很強(qiáng)的替代作用，是美國醫(yī)院規(guī)?？s小的主要原因。

2.2 以病人為中心理念的指導(dǎo)

以病人為中心的理念，要求一切以病人的利益為重。讓病人在不脫離家庭和社會(huì)關(guān)系的同時(shí)接受治療，對(duì)于患者的健康最為有利。因此，能在家里進(jìn)行治療，就在家里進(jìn)行;能在社區(qū)進(jìn)行的，就盡量在社區(qū)進(jìn)行。如非病情確實(shí)必要，不主張患者接受住院治療，因?yàn)樽≡悍?wù)不可避免地導(dǎo)致病人脫離家庭和社會(huì)關(guān)系。在這樣一理念指導(dǎo)下，美國新增加的醫(yī)療資源以提供非住院服務(wù)為主，基本上都落實(shí)在社區(qū)。如美國加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)的醫(yī)學(xué)中心，這個(gè)世界知名的高水平醫(yī)院，只有600多張床位，面對(duì)大量求醫(yī)的病人，它采取的措施是大力發(fā)展社區(qū)門診來滿足需求。UCLA醫(yī)療集團(tuán)共設(shè)置了86個(gè)門診中心，這些門診中心廣泛分布于洛杉磯的城市與鄉(xiāng)村，給當(dāng)?shù)鼐用竦木歪t(yī)帶來了方便。那些離醫(yī)院很遠(yuǎn)的城鄉(xiāng)居民，不用離開社區(qū)就可以享受到UCLA的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。象這樣的例子在美國舉不勝舉，這些醫(yī)院無論名氣大小、水平高低，全都采用分散的、深入社區(qū)的發(fā)展模式來增加醫(yī)療服務(wù)的供給，而不是盲目擴(kuò)大規(guī)模。

2.3 控制醫(yī)療成本的壓力

美國的醫(yī)療成本居世界之最，2010年衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)占到GDP的17%。不論是承擔(dān)Medicare和Medicaid公費(fèi)醫(yī)療的政府還是商業(yè)保險(xiǎn)公司，都把控制成本當(dāng)作一件大事。對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的控制促進(jìn)了醫(yī)院服務(wù)行為的轉(zhuǎn)變。比如，1983年美國的Medicare中實(shí)行了預(yù)付制。在預(yù)付制下，政府是根據(jù)疾病的診斷相關(guān)分組而不是根據(jù)實(shí)際發(fā)生的服務(wù)項(xiàng)目來確定給醫(yī)院的支付額度。當(dāng)病人的診斷確定后，醫(yī)院提供的住院日越長、服務(wù)項(xiàng)目越多，損失就越大。因此，醫(yī)院為了自己的經(jīng)濟(jì)利益就傾向于減少住院服務(wù)，而更多地提供門診服務(wù)［7］。同時(shí)，能夠控制成本的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)模式容易得到支持和鼓勵(lì)。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用門診服務(wù)替代住院服務(wù)時(shí)，由于明顯成本優(yōu)勢使這些服務(wù)項(xiàng)目很快得到認(rèn)可而納入公費(fèi)醫(yī)療和商業(yè)保險(xiǎn)的支付范圍。這樣越來越多的服務(wù)就不再住院，而是依靠門診。

3 結(jié)論

多種因素的共同作用使得美國醫(yī)院的規(guī)模逐漸變小，總床位數(shù)下降。近年來美國醫(yī)療的發(fā)展，很大程度上體現(xiàn)在門診資源增加和服務(wù)能力提高等方面，而不是醫(yī)院規(guī)模和床位數(shù)增加。因此，在中國醫(yī)院規(guī)模大幅增長的同時(shí)，也應(yīng)該適時(shí)進(jìn)行反思，中國的醫(yī)療資源發(fā)展是否符合科學(xué)發(fā)展規(guī)律和人民群眾未來的醫(yī)療需求?需要在深入分析國情的基礎(chǔ)上，借鑒國際的經(jīng)驗(yàn)來調(diào)整發(fā)展思路，對(duì)中國醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽?zhàn)略調(diào)整，以維持中國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。適當(dāng)增加門診服務(wù)，尤其是貼近社區(qū)、方便就醫(yī)的門診服務(wù)，在一定的范圍內(nèi)由門診服務(wù)替代住院服務(wù)，既有利于提高醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，又有利于降低醫(yī)療成本，這是符合未來發(fā)展趨勢的。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

［2］American hospital association.AHA hospital statistics［M］.2011 edition.Chicago:Health forum.2011.

［3］American hospital association.AHA hospital statistics［M］.1972 edition.Chicago:Health forum.1972.

［4］American hospital association.AHA hospital statistics［M］.1992－93 edition.Chicago:Health forum.1992.

［5］American hospital association.AHA hospital statistics［M］.2006 edition.Chicago:Health forum.2006.

［6］Beazley Sara A.A brief guide to the U.S.Health care delivery system［M］.2nd edition.Chicago:Health forum，2010:82.

［7］Phoebe Lindsey Barton.Understanding the U.S.health service system［M］.4th edition.2010:272.