陳旭波 徐曉雯 韓志青 梁興倫 趙 瑩 王 梅

(1上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海，200433;2上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院老干部科，上海，200433;3上海市楊浦區(qū)五角場(chǎng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，200433)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)發(fā)病率和病死率高，呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，并給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，中醫(yī)藥具有不良反應(yīng)小的特點(diǎn)，在治療COPD方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥治療COPD已日益受到醫(yī)學(xué)界的重視。筆者在2011年2月至2014年2月對(duì)60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期、中醫(yī)辨證屬痰熱郁肺型患者給予清金化痰湯治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將在我院肺病科2011年2月至2014年2月期間收治住院的120例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各60例。其中對(duì)照組:男性患者32例，女性患者28例;年齡20～79歲，平均(66.3±5.8)歲;病程10～21年，平均(6.3±1.7)年。治療組:男性患者24例，女36例;年齡21～80歲，平均(66.5±5.7)歲;病程10～23年，平均(6.4±1.8)年。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考GOLD2003年擬定的慢性阻塞性肺疾病診治指南的診斷、分期及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定如下:1)患者有明顯的危險(xiǎn)因素接觸史，有不能完全逆轉(zhuǎn)的氣流阻塞，可伴有或不伴有臨床癥狀。2)診斷和評(píng)估COPD病情時(shí)，肺功能測(cè)定可作為一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)，能客觀測(cè)定氣流阻塞的程度。FEVl/FVC＜70%，且在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比＜80%時(shí)，可肯定患者有氣流阻塞且不能完全逆轉(zhuǎn)。3)所有FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比＜40%或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右心力衰竭時(shí)，均應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治觥?)胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。5)急性加重期:在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考田德祿主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定如下。1)主癥:胸滿，咳逆喘息氣粗，咳痰，痰黃或白，黏稠難咳;2)次癥:身熱，煩躁，小便發(fā)黃，大便干，口渴欲飲;舌質(zhì)紅或邊尖紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合以上慢性阻塞性肺疾病(COPD)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)急性發(fā)作在5 d以內(nèi)，分期為急性加重期;3)符合中醫(yī)痰熱郁肺型診斷標(biāo)準(zhǔn);4)年齡在18～80歲;5)知情同意參加本研究，愿意接受治療的患者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)符合慢性阻塞性肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但分期屬于穩(wěn)定期的患者;2)排除小于18歲的兒童和年齡超過80歲的老人;3)排除妊娠、哺乳期的婦女;4)排除對(duì)本研究所用藥物過敏的患者;5)排除具有精神疾患，及不能理解本研究，不愿意參加的患者;6)排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，或已明確診斷為肺結(jié)核、肺癌等疾病的患者。

1.2.5 中止、退出標(biāo)準(zhǔn) 不能堅(jiān)持治療，自行退出;以及在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不再適合繼續(xù)接受試驗(yàn)的患者，均為符合中止、退出標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組60例患者給予西醫(yī)常規(guī)治療方案。治療方案參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD急性加重期治療方案:1)持續(xù)低流量吸氧;2)給予茶堿類擴(kuò)張支氣管藥物解除支氣管痙攣;3)給予左氧氟沙星抗炎、抗感染;4)給予沐舒坦以化痰。

1.3.2 治療組 治療組60例患者在西醫(yī)常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，加用中藥湯劑清金化痰湯。清金化痰全方組成如下:瓜萎仁15 g，黃芩10 g，桅子10 g，知母10 g，桔梗 10 g，橘紅 5 g，茯苓 15 g，麥冬 10 g，浙貝母 10 g，桑白皮 15 g，甘草 6 g，桃仁 10 g，蘇子 10 g。以上諸藥，煎湯取汁200 mL，分早晚2次服下，1劑/d。

1.3.3 2組患者均以10 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后對(duì)2組患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 臨床癥狀、體征觀察 臨床癥狀、體征的觀察參考中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于慢阻肺臨床癥狀、體征分級(jí)量化表將咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴、納呆、胸痛等臨床癥狀、體征量化評(píng)分。

1.4.2 血?dú)夥治?全部血?dú)夥治龅臋z查均使用我院檢驗(yàn)室OPTI血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢查。

1.4.3 肺功能檢查 全部患者均進(jìn)行肺功能檢查，均采用我院肺功能室德國(guó)耶格肺功能儀進(jìn)行測(cè)定。

1.4.4 安全性檢查 所有患者治療前后均對(duì)其血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB;肝功能、腎功能進(jìn)行檢查。

1.4.5 觀察方法 所有患者療程均為10 d，分別于治療前后進(jìn)行上述所有指標(biāo)的檢測(cè)。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版的鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定如下。1)臨床控制:患者咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴、納呆、胸痛等主要臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%;2)顯效:主要臨床癥狀、體征較治療前明顯改善，中醫(yī)證候積分≥70%;3)有效:主要臨床癥狀、體征較治療前有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分≥30%;4)無效:臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得資料應(yīng)用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較 由表1可見，經(jīng)t檢驗(yàn)表明，2組患者治療前中醫(yī)證候總積分比較，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.294，P=0.765＞0.05)，表示治療前2組之間無明顯差別，具有可比性。2組患者各自組內(nèi)比較，治療前后中醫(yī)證候總積分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療后2組比較，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*t=2.031，*P=0.048＜0.05)。表示2組治療均能改善患者的臨床癥狀，但治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

2.2 2組患者疾病治療總療效比較 表2:經(jīng)秩和檢驗(yàn)表明，治療組顯效率與總有效率(80.00%，96.67%)和對(duì)照組(53.33%，93.33%)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P=0.042＜0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)各項(xiàng)癥狀積分比較 2組數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)表明，經(jīng)過1個(gè)療程的治療后，2組患者組內(nèi)治療前后比較，所有主要臨床癥狀均較治療前有明顯改善，且比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。2組患者組間比較，治療組在咳嗽、痰量、哮鳴等方面改善癥狀優(yōu)于照組，且2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組患者疾病治療總療效比較

2.4 2組患者治療前后肺功能比較 由表4可見，2組患者治療前后比較(P＞0.05)，表明2組患者治療前后肺功能組內(nèi)及組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組患者治療前后肺功能比較

2.5 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 由表4可見，2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，組內(nèi)治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P＜0.05，＊＊P＜0.01)。2組治療后全血黏度、纖維蛋白原比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(△△P ＜0.01)。

表4 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

COPD是一種臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是以氣道的不完全可逆性氣流受限為特征的疾病[2]。西醫(yī)近年有研究表明AECOPD患者多伴有血液高黏滯綜合征[3]。COPD患者血流具有“濃、黏、聚”的特點(diǎn)，易造成血瘀，致使局部的氣道、肺組織內(nèi)的免疫力下降，容易發(fā)生感染[4]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期多由細(xì)菌、病毒、支原體等感染所致，以急性出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，痰多質(zhì)黏不易咳出，或者患者原有的痰、咳、喘癥狀羅前明顯加重為主要的臨床癥狀[5]。

中醫(yī)學(xué)無慢性阻塞性肺疾病這一病名，但根據(jù)本病咳、痰、喘的主要臨床癥狀、體征等可將本病歸屬于“喘證”“肺脹”的范疇[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)，上實(shí)下虛”，其中腎為先天之本，脾肺為后天之本，故本虛為指脾腎虧虛，COPD患者多為老年人，年老體弱，多有脾腎陽虛，下元不固，腎氣不足，不能納氣歸腎，逆而上沖，故而咳喘，咳喘日久，肺氣不降，使肺氣脹滿，呼多吸少，動(dòng)則氣喘[7]。標(biāo)實(shí)是指本病的發(fā)作多由風(fēng)、寒、痰、濕等外邪的作用，脾腎不足，痰濕內(nèi)聚，阻塞氣道，使肺氣肅降失常，郁久化熱，郁閉肺氣，咳喘遂生[8]。一旦外界風(fēng)、寒、暑、濕之邪誘發(fā)均可發(fā)病[9]。本病病程較長(zhǎng)，遷延不愈，久病入絡(luò)，痰阻氣機(jī)，氣滯不通，而致脈絡(luò)瘀阻，形成血瘀之癥[10]。因而肺熱、痰濕、血瘀為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。因此COPD急性發(fā)作期當(dāng)以治療標(biāo)實(shí)為主，以“清熱化痰，活血化瘀”為治法[11]，方選清金化痰湯加減。方中方中黃芩、桅子清肺熱，知母清熱養(yǎng)陰;桑白皮瀉肺平喘;橘紅、貝母和瓜萎仁化痰止咳;茯苓健脾滲濕祛痰飲;麥冬養(yǎng)陰生津;桔梗清肺止咳利咽;甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究，瓜萎具有抑菌、化痰、抗血小板聚集的作用，并能增強(qiáng)整體抗缺氧能力[12]。黃芩能不同程度地促進(jìn)中性粒細(xì)胞產(chǎn)生超氧化物，這種作用可能會(huì)提高機(jī)體的殺菌能力[13]，這也可能是黃芩清熱泄火，抗感染的免疫學(xué)機(jī)制[14]。黃芩苷可以增強(qiáng)機(jī)體的體液免疫功能。桔梗在免疫調(diào)節(jié)、抗炎、祛痰有良好的作用，桔梗皂昔對(duì)各種炎癥模型均有較強(qiáng)的抗炎作用。臨床研究均證實(shí)，浙貝母具有較強(qiáng)的止咳化痰，緩解平滑肌痙攣?zhàn)饔肹15]。

本研究結(jié)果表明，2組患者療效比較:治療組顯效率與總有效率(80.00%，96.67%)和對(duì)照組(53.33%，93.33%)，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042＜0.05)，說明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。清金化痰湯加減改善中醫(yī)癥狀積分、血流變學(xué)方面優(yōu)于對(duì)照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。尤其在咳嗽、痰量、哮鳴等方面改善癥狀優(yōu)于照組(P＜0.01)。2組患者改善肺功能方面無明顯差別(P＞0.05)。清金化痰湯治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期可有效改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，療效確切，值得推廣。

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