祝 頌 李建升

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，山東，250014)

肛隱窩炎是肛腸科常見病，屬中醫(yī)學(xué)“臟毒”范疇[1]，臨床以肛門不適、肛門墜脹疼痛、肛周潮濕、大便帶黏液和血絲為主要表現(xiàn)。肛門鏡檢查所見肛隱窩及肛門瓣充血、水腫，肛乳頭增生腫大，肛隱窩口有膿性分泌物或紅色肉芽腫脹，用隱窩鉤探查肛隱窩時可探及肛隱窩加深，甚者可見有膿液排出[2]。因為本病臨床癥狀的多樣性，病變部位又處于肛管內(nèi)部，臨床上易被忽視[9]。本病的診斷主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及肛門專科檢查。

本病是引起肛腸疾患的主要感染灶。據(jù)統(tǒng)計，臨床85%以上肛周疾病與本病相關(guān)，因此對本病進(jìn)行早期診斷、治療有積極意義。肛隱窩炎單純西藥抗生素治療效果不佳，治療后復(fù)發(fā)率較高，中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢明顯。中醫(yī)學(xué)診治疾病重視整體合參、辨證論治;中藥配伍運用，力專效宏，不良反應(yīng)少，中醫(yī)藥治療本病療效肯定，優(yōu)勢明顯。因此，總結(jié)中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識，探索一種療效確切，安全有效的藥物及治療方法，具有非常重要的意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛隱窩炎多由外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素，致使肛周濕熱阻滯，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通;又加正氣虧虛、脾胃運化失司、大腸傳導(dǎo)失調(diào)，致濕熱內(nèi)生，氣血瘀滯，下注肛門而發(fā)本病。本病多以濕、熱為患，虛實夾雜，有標(biāo)實而本未虛，亦有本虛標(biāo)實，故治療本病重在清熱祛風(fēng)利濕，理氣化瘀止痛。秦艽蒼術(shù)湯最早見于《蘭室秘藏》[7]，是治療肛腸疾病的常用方劑，我院自制劑秦艽片就是在此方基礎(chǔ)上加減而成，安肛乳劑是在總結(jié)上述方藥應(yīng)用經(jīng)驗基礎(chǔ)上加減而成，以祛濕熱、行氣血、消腫墜為主要功效，主要用于治療肛隱窩炎引起的肛門墜脹不適、肛門腫痛、肛周潮濕有分泌物、黏液血便等。灌腸療法歷史悠久，漢代《傷寒論》[8]一書中就載有“大豬膽汁一枚……以灌谷道內(nèi)”治療疾病的記載。時至今日，灌腸療法得到進(jìn)一步發(fā)展，除可治療結(jié)直腸局部疾病外，治療某些全身性病變亦取得滿意療效。臨床實踐證實，灌腸法可以使藥劑灌注液在體內(nèi)保留較長時間，容易附著于病變組織，利于病灶的吸收。本方法操作簡便，藥物吸收快，發(fā)揮作用迅速，可盡量避免某些藥物因為首過消除作用而引起的療效減弱和肝腎損害、消化道刺激癥狀等不良反應(yīng)。[16]

1 治療與方法

1.1 一般資料 本研究所選患者均源于2010年5月至2011年12月，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科門診患者。在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中選擇60例，隨機分為2組，一組以安肛乳劑肛內(nèi)灌注治療(以下稱治療組);一組以復(fù)方黃柏液肛內(nèi)灌注治療(以下稱對照組)。其中治療組、對照組各有患者30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國肛腸病學(xué)》[3]《中西醫(yī)臨床肛腸病學(xué)》[4]《診療常規(guī)》[5]及普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材(新世紀(jì)全國高等教育中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材)《中醫(yī)外科學(xué)》[1]有關(guān)肛隱窩炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。采用臨床表現(xiàn)與?？茩z查相結(jié)合的方法，標(biāo)準(zhǔn)自擬。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對入選的病例進(jìn)行統(tǒng)一整理、統(tǒng)計、總結(jié)，資料應(yīng)全面、客觀、準(zhǔn)確，不得隨意取舍，根據(jù)觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)的不同，結(jié)合試驗?zāi)康?，分別采用χ2檢驗、方差分析等統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行處理，所有計量資料均以(±s)表示。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效性觀察 確認(rèn)入選本試驗后，即填寫“安肛乳劑肛內(nèi)灌注治療肛隱窩炎觀察表”，對主癥、次癥進(jìn)行評分;結(jié)束治療時復(fù)查后，重新填表一次，對治療后主癥、次癥評分。結(jié)合試驗前后積分變化分析試驗結(jié)果，分別對治療前后主癥、次癥療效進(jìn)行評價。

1.4.2 安全性觀察 一般體格檢查項目;血、尿、大便常規(guī)、心電圖及肝腎功等;不良反應(yīng)。

1.5 療效評定 肛門部不適、墜脹、腫痛、肛周潮濕及分泌物、大便情況;肛門局部?？茩z查;舌象、脈象的變化。

2 藥液制法及用藥方法

2.1 安肛乳劑 組成:秦艽12 g，赤芍24 g，葛根18 g，黃柏 15 g，升麻 9 g，防風(fēng) 12 g，金銀花 18 g，白及 12 g。上方按照《山東省中藥炮制規(guī)范》依照處方量準(zhǔn)確稱量，依法炮制，由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑中藥灌裝成2袋，100 mL/袋，密封，備用。

2.2 復(fù)方黃柏液 藥物來源:山東漢方制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:Z10950097。處方組成:連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣。每瓶裝100 mL。

2.3 用藥方法

2.3.1 治療組 囑患者每晚睡覺前排空二便，洗凈肛周，取制備好的安肛乳劑1袋，適當(dāng)加溫，使藥液溫度呈(38±2)℃(或以患者自覺與皮膚接觸溫度適中)后，灌入灌注器內(nèi)，取左側(cè)臥位，可適當(dāng)略墊高上肢軀干部，使身體略微處于頭高臀低左側(cè)臥位，以利于灌注后藥液聚于肛周，充分接觸病變部位，將瓶嘴對準(zhǔn)肛門，用穩(wěn)定的壓力輕輕地將瓶嘴插入肛門，插入時可順或逆時針輕輕地轉(zhuǎn)動瓶體，并可自行調(diào)節(jié)呼吸，做類似排便動作，以助于放松肛門周圍的肌肉，以利于瓶嘴的插入，插入肛內(nèi)約5 cm(即灌注器長頸長度)，緩慢擠壓灌注器注藥，藥液幾乎完全擠入肛內(nèi)后拔出。囑患者繼續(xù)保持頭高臀低左側(cè)臥位約10 min，然后保持平臥，盡可能使藥物保留時間延長，每晚1次。療程:每晚睡前用藥1次，灌注后使肛內(nèi)保留時間盡量延長，7 d為1個療程，每療程結(jié)束后休息3 d，觀察病情變化，再進(jìn)行下療程治療，共治療2個療程。

2.3.2 對照組 用復(fù)方黃柏液100 mL肛內(nèi)灌注治療。藥液溫度、灌腸前準(zhǔn)備、操作方法及療程同治療組。

3 結(jié)果

3.1 治療后治療組與對照組主要癥狀與體征療效比較 安肛乳劑治療肛隱窩炎主要癥狀與體征的總體療效為86.90%，復(fù)方黃柏液治療肛隱窩炎的主要癥狀與體征總體療效為84.88%，臨床療效明顯。經(jīng)χ2檢驗，治療后治療組較對照組主要癥狀與體征的療效對比:肛門不適(P=0.2758)、肛門墜脹(P=0.6147)、肛內(nèi)疼痛(P=0.5416)、肛周潮濕(P=1)、分泌物(P=1)、肛內(nèi)指檢(P=1)、肛鏡檢查(P=1)，各指標(biāo)(P＞0.05);治療組較對照組總體療效比較P=0.6538(P＞0.05)。見表1。

3.2 治療后治療組與對照組次要癥狀療效比較 經(jīng)比較，安肛乳劑治療肛隱窩炎次要癥狀的總體療效為86.90%，復(fù)方黃柏液治療肛隱窩炎的次要癥狀的總體療效為84.88%，臨床療效明顯。經(jīng)χ2檢驗，在治療組與對照組次要癥狀的療效比較中，對舌象、脈象的療效比較(P＞0.05)。見表2。

表1 治療后主要癥狀與體征療效比較[n(%)]

表2 治療組與對照組次要癥狀療效比較

4 小結(jié)

4.1 安肛乳劑方藥分析 本病主要因為濕熱下注肛門，局部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯而發(fā)。本病因濕熱為患，致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯所致，然其始，無不從中焦脾胃而發(fā)[10]，“治病必求于本”，故治當(dāng)清熱祛風(fēng)勝濕，調(diào)氣活血通絡(luò)。方中以秦艽[14－15]辛散苦泄，質(zhì)潤不燥，祛一身之風(fēng)濕兼以清熱;又以赤芍[15]之苦寒入肝經(jīng)血分，以清熱涼血止血，活血散瘀止痛，相須為用共為君藥，共奏清熱利濕、活血止痛之效。升麻[15]辛甘，微寒，以清熱解毒功效見長，尤善清陽明熱毒，又善于引脾胃清陽之氣上升;葛根[15]味辛、甘，性涼，歸脾、胃經(jīng)，辛能升發(fā)，鼓舞脾胃清陽之氣上升，使清陽得升，涼可清熱;又配以黃柏[15]，因其苦寒之性，以清熱燥濕，使?jié)駸嶂暗媒?，濁陰得降，故可治療下利臭穢，肛門灼熱感，舌苔黃脈數(shù)等癥。三者合用，使清陽得升，濁陰得降，濕熱得除，病情向愈。防風(fēng)[15]辛溫發(fā)散，既能祛風(fēng)，又可勝濕止痛，其微溫不燥，甘緩不峻，通治諸風(fēng)，為祛風(fēng)、勝濕、止痛常用藥。上藥合用為臣，辛開苦降，寒溫并施，氣血并調(diào)，共奏祛風(fēng)清熱除濕，活血化瘀止痛之效。金銀花[15]善清熱解毒，涼血，止痢，瀉中有補;白及[15]質(zhì)黏味澀，寒涼苦泄，功善收斂止血，消腫斂瘡生肌，共為佐藥。又以黃柏擅除下焦大腸濕熱之功，引藥下行，直達(dá)病所為使藥。綜觀本方，寒溫兼施、辛開苦降、氣血并治，使清陽得升，濁陰得降，濕熱得除，氣血得調(diào)，共奏祛風(fēng)清熱除濕，活血化瘀止痛之功[11]，藥專力強。

4.2 通過試驗得出結(jié)論如下 復(fù)方黃柏液在治療肛隱窩炎方面療效確切，其效果已經(jīng)臨床充分驗證，為肛腸科治療肛周炎癥性疾病的常用藥。本研究在臨床癥狀等條件無顯著差異情況下，治療組安肛乳劑臨床療效較對照組復(fù)方黃柏液臨床療效相當(dāng)(P＞0.05)，2組無統(tǒng)計學(xué)意義，且2組臨床療效均較確切(總療效:治療組86.90%、對照組84.88%)。但治療組藥源更加充足，價格更加低廉，更易于被患者接受，更能突出中醫(yī)中藥的簡、便、效、廉的特點。故安肛乳劑肛內(nèi)灌注治療肛隱窩炎具有更好的臨床應(yīng)用前景。本研究的治療方法，療效肯定，使用簡便，安全衛(wèi)生，藥物貨源充足，價格低廉;患者可自行操作，易于推廣;為患者提供更廣闊的用藥方法和途徑，具有較強的實用價值和較高的社會效益。

本課題以外治法為指導(dǎo)，參考各種治療肛隱窩炎的診治經(jīng)驗，結(jié)合我院自制劑，在多年臨床經(jīng)驗的引導(dǎo)下進(jìn)行，對肛隱窩炎的臨床表現(xiàn)、主要癥狀及發(fā)病機制進(jìn)行了初步探討，試圖量化、細(xì)化評分標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范肛隱窩炎的診療判定標(biāo)準(zhǔn)。本病多因濕熱之邪下注肛周，導(dǎo)致肛周濕熱壅滯，氣滯血瘀，經(jīng)脈阻塞而發(fā)[12－13]。并根據(jù)本病病因、發(fā)病機制的特點，確立疏風(fēng)清熱、祛濕消腫、化瘀止痛的基本治則，結(jié)合治療肛隱窩炎的多年臨床經(jīng)驗，對安肛乳劑治療肛隱窩炎進(jìn)行了較系統(tǒng)、全面的臨床觀察和研究。本研究顯示安肛乳劑肛內(nèi)灌注法治療肛隱窩炎臨床治療有效，同時佐證了對肛隱窩炎致病原因、發(fā)病機制認(rèn)識和臨床組方用藥的正確性，也為進(jìn)一步研究臨床治療肛隱窩炎的處方用藥提供了理論依據(jù)。

[1]陳紅風(fēng).中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:461－462.

[2]祝頌，白克運，李長陽，等.肛腸疾病診治指南[M].濟南:山東科技出版社，2009:58－59.

[3]鄭家駒.炎癥性腸病[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998:24－43，51－68.

[4]李東垣.《蘭室秘藏》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:165.

[5]張仲景.《傷寒論》[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:120.

[6]花磊.秦艽片溶液肛內(nèi)灌注治療潰瘍性直腸炎的臨床療效觀察[D].濟南:山東中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[7]黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:790－793.

[8]李國棟.中西醫(yī)臨床肛腸病學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:115.

[9]謝立信.診療常規(guī)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:541－542.

[10]胡伯虎.大腸肛門病治療學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:295－296.

[11]張介賓.類經(jīng)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:15.

[12]劉向.別錄[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:180.

[13]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:215－216，86－87，170－171，119－120，110－111，84－85，60－61.

[14]李東垣.蘭室秘藏[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:165.

[15]唐容川.血證論[M].上海:上海人民出版社，1977:132.

[16]劉完素.河間六書[M].科學(xué)出版社，1998:162.