杜曉麗 鄭德三 呂紅玲

(1河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，滄州，067001;2上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，上海，200010;3云南中醫(yī)學(xué)院西診教研室，昆明，650500)

骨質(zhì)疏松癥是指全身性骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加及易發(fā)生骨折的疾病。本病最早由Pommer提出，其病理特點是骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)等成分的比例降低，骨顯微結(jié)構(gòu)改變，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變少、變小[1]。本病臨床分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的一種，是由于女性絕經(jīng)后激素分泌功能下降，雌激素分泌水平降低，從而加速了骨轉(zhuǎn)換，骨代謝負(fù)平衡形成，而引起骨質(zhì)疏松性改變的疾病，主要病變部位在脊柱和橈骨遠端[2]。有學(xué)者統(tǒng)計我國50歲以上人群約有6 944萬人罹患本病，而60～69歲絕經(jīng)后女性50% ～70%發(fā)生不同程度骨質(zhì)疏松[3]。本病患者逐年增多，了解絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的影響因素及主要中醫(yī)證型對臨床治療及預(yù)防意義重大。我們選取2010年3月至2013年3月在我院骨密度檢測的絕經(jīng)后女性238名進行調(diào)查分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年3月至2013年3月在我院進行骨密度檢測的絕經(jīng)期女性患者238例，其中116例為對照組(骨密度正常組)，年齡45～73歲，平均年齡為(66.56±3.55)歲;絕經(jīng)年齡44～53歲，平均絕經(jīng)年齡為(49.26±1.37)歲;絕經(jīng)年限2～23年，平均(13.86±2.16)年;身高150～169 cm，平均身高為(159.64±3.24)cm;體重 42～66 kg，平均體重為(49.53±2.35)kg;體重指數(shù)(BMI)17.8～35.9 kg/m2，平均(25.85±2.36)kg/m2;觀察組(骨質(zhì)疏松組)122例，年齡48～75歲，平均年齡為(67.62±3.68)歲;絕經(jīng)年齡44～53歲，平均絕經(jīng)年齡為(47.35±1.27)歲;絕經(jīng)年限1～24年，平均(15.58±2.16)年;身高152～171 cm，平均身高為(160.34±3.75)cm;體重40～68 kg，平均體重為(48.23±2.63)kg;體重指數(shù)(BMI)17.5 ～34.2 kg/m2，平均(23.68±2.46)kg/m2。

1.2 調(diào)查方法 記錄2組病例年齡、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限、身高、體重、體重指數(shù)(=體重/身高2)病程等資料，然后按照年齡、絕經(jīng)年限、體重指數(shù)分別進行統(tǒng)計分析。

1.3 證型分布觀察方法 根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語癥候部分》及相關(guān)學(xué)者意見將本病分為腎精不足證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、氣滯血瘀證[4]。由本科室副主任以上職稱醫(yī)師對每位患者進行四診觀察、辨證分型。然后按證型分組進行統(tǒng)計分析。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]1)正常絕經(jīng)1年以上且大于45歲女性;2)均符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn):使用雙能X線骨密度機由專人對患者T12－L2椎體進行骨密度測定，骨密度(BMD)與同性健康成人骨峰值比較，BMD≤2.5SD可診斷為骨質(zhì)疏松癥。有學(xué)者通過測定L2－L4女性椎體骨密度骨峰值，計算出當(dāng)骨密度低于0.880 g/cm2可診斷為骨質(zhì)疏松癥[6];3)同意進入本調(diào)查，并能較好的進行語言或書面交流。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非正常情況絕經(jīng)者或小于45歲者;2)其他疾病(骨質(zhì)軟化、甲亢、骨瘤等)或服用藥物繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥者。

2.3 中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)[4]1)腎精不足證:腰膝酸軟、耳鳴耳聾、發(fā)脫齒松、眩暈、健忘恍惚、神情呆滯，四肢痿軟、動作遲緩，舌淡，脈弱。2)肝腎陰虛證:腰膝酸軟、脅痛、頭暈?zāi)垦?、耳鳴如蟬、健忘、失眠多夢、口燥咽干、盜汗顴紅、五心煩熱或有低熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。3)脾腎陽虛證:腰膝、下腹冷痛、畏冷肢涼、面色白光白、久泄或五更泄瀉、完谷不化、便質(zhì)清稀，顏面及四肢浮腫、小便不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。4)氣滯血瘀證:腰膝酸軟、疼痛(脹痛或刺痛)、肢體凝滯僵直、脅肋脹痛、竄痛、胸悶腹脹、脅下痞塊、或面色黧黑、唇甲青紫、肌膚甲錯、舌紫暗或有紫色斑點，苔白膩，脈細澀。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Excel錄入，使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

患者基本情況，按年齡、絕經(jīng)年限、體重指數(shù)分組，并進行對比，具體見表1。中醫(yī)各證型例數(shù)及所占比例，具體見表2。

表1 2組基本情況對比

表2 中醫(yī)各證型及比例(例，%)

5 討論

絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥是一種嚴(yán)重影響中老年女性身體健康的常見病、多發(fā)病。其主要癥狀有，腰膝酸軟，易發(fā)生骨折，脊柱變形，形成駝背，活動能力下降，嚴(yán)重者將失去行動能力，甚至并發(fā)其他疾病而死亡。WHO曾有過報道稱女性骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的風(fēng)險大約為40%，幾乎與冠心病的發(fā)生率相當(dāng)[7]。隨著我國老齡人口逐漸增多，絕經(jīng)婦女也越來越多，加上本病高發(fā)病率及患病后治療成本比較高且需長期維持治療或保健的特點，本病的預(yù)防及發(fā)病前干預(yù)應(yīng)該受到社會和醫(yī)學(xué)界的重視。

本病的發(fā)病機制主要與婦女絕經(jīng)后卵巢功能萎縮，體內(nèi)雌激素水平明顯下降有關(guān)，女性骨量從青春期逐漸積累，并維持到更年期[8]，更年期標(biāo)志著女性生殖機能的結(jié)束，而后雌激素缺乏導(dǎo)致的一系列骨代謝負(fù)平衡形成、骨組織重建障礙，骨量降低，骨脆性增加[9]，骨吸收多于骨形成，促使成骨細胞凋亡[8]，另外雌激素缺乏也會增強骨骼對甲狀旁腺激素的敏感度，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收增加[10]，最終形成絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療主要有:1)引導(dǎo)患者改變不良生活方式，保證足夠的日光照射時間，適當(dāng)增加室外運動，定期體檢;2)合理安排膳食搭配，于飲食中補充鈣、鎂等微量元素及氨基酸、維他命等;3)藥物治療，主要有基礎(chǔ)用藥(主要包括鈣劑及維生素D)，抑制骨質(zhì)吸收藥物(主要有雌激素、降鈣素等)，促進骨形成藥物(主要有甲狀旁腺激素、雄激素等)。本病發(fā)生后治療療程較長，療效不確切，且目前并無有效的藥物能恢復(fù)流失的骨量，因此隨著本病發(fā)病率的逐年上升，勢必日漸加重患者和社會的負(fù)擔(dān)。正如內(nèi)經(jīng)所云，“上工不治已病治未病”，因此，如何達到防治本病的目的，很多學(xué)者開始在研究關(guān)于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的影響因素這個課題，以期達到早期預(yù)防保健控制，降低治療成本，減輕患者痛苦。

通過本觀察可以得知，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和患者年齡、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限、體重指數(shù)等密切相關(guān)。患者的年齡越大，絕經(jīng)年齡越小，絕經(jīng)年限越長，骨質(zhì)疏松發(fā)生的機率越大。可能與隨著機體的老化及激素分泌的減少，而繼發(fā)甲狀旁腺增生及相關(guān)激素代償分泌旺盛有關(guān)，可導(dǎo)致骨吸收大于骨形成，進而發(fā)生骨質(zhì)疏松[11]。而與體重指數(shù)的關(guān)系，有學(xué)者認(rèn)為體重較大人群骨質(zhì)承受較大重量，從而使骨質(zhì)密度增高;也有說法認(rèn)為體胖者脂肪層在絕經(jīng)后能轉(zhuǎn)換出更多的雌激素，從而維持較高的雌激素水平;或者認(rèn)為跟體重大者血清瘦素和胰島素含量相對較高，能抑制破骨細胞的分化及骨骼的分解代謝，減少骨骼里的鈣流失[12]。

本病在中醫(yī)屬“骨痿”范疇，骨痿特指肢體軟弱無力甚至痿廢不用為主，或見活動不便、疼痛等癥狀的一種病證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎主骨”，骨骼的疾病與腎臟功能息息相關(guān)[13]。腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，骨的生長、發(fā)育、強壯、衰弱都和腎精的盛衰有密切關(guān)系。腎精充足則齒更發(fā)長，骨髓生化有源，骨骼得到濡養(yǎng)而強壯有力，反之腎精虧損，則骨髓生化無源，骨骼失養(yǎng)，骨礦含量下降，骨密度下降，進而發(fā)生骨痿諸癥，《醫(yī)經(jīng)經(jīng)義》云“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”。而本病婦女絕經(jīng)后正如內(nèi)經(jīng)所描述“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，因此骨痿的發(fā)生特別是女子絕經(jīng)后發(fā)生骨痿和腎的關(guān)系密切，而腎與肝、脾的關(guān)系緊密。趙景湘認(rèn)為腎精不足的患者大部分都有肝血不足的臨床表現(xiàn)，肝腎虧虛，精血不足以充養(yǎng)筋骨是導(dǎo)致絕經(jīng)婦女骨密度降低的主要原因[14]。而肝主氣機，調(diào)暢全身氣機升降，推動血和津液運行，肝血陰虛常易導(dǎo)致氣血運行的不暢通，形成瘀血，進而致骨骼失養(yǎng)。因此，腎精不足及腎氣虧虛日久勢必發(fā)展成肝腎陰虛、脾腎陽虛等證。而骨痿日久，氣血虛衰，氣虛無力行血，氣機運行不暢，而致血瘀經(jīng)絡(luò)勢必導(dǎo)致骨骼的失養(yǎng)及不通，進而導(dǎo)致骨痿的產(chǎn)生[15]。本病證病位在腎，與肝、脾、血瘀關(guān)系密切。因此本觀察制定上述四種證型進行歸類。觀察顯示238例本病患者中腎精不足證者67例，占28.15%，所占比例居第二位;肝腎陰虛證者40例，占16.81%;脾腎陽虛證者45例，占18.91%;氣滯血瘀證者86例，占36.13%。氣滯血瘀證患者所占比例最多。

綜上，患者年齡增大、絕經(jīng)年齡提前、絕經(jīng)年限增長、體重指數(shù)偏低與絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥關(guān)系密切，值得關(guān)注進行預(yù)防并根據(jù)相關(guān)檢查進行干預(yù)。而絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者以氣滯血瘀證居多，而后依次為腎精不足證、脾腎陽虛證及肝腎陰虛證，故中西醫(yī)結(jié)合治療過程中可適當(dāng)加用益氣活血、補益腎精、滋補肝腎及溫補脾腎陽氣藥物。本調(diào)查只涉及初步研究，但值得進一步臨床觀察及總結(jié)進行干預(yù)的方法。

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