李滿緒 任 宏

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)對傳統(tǒng)放化療敏感性較差，因此，手術(shù)治療是NSCLC的主要治療手段［1］。但臨床對于采取電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic，VAT)肺葉切除術(shù)或是傳統(tǒng)開胸(open chest，OC)肺葉切除術(shù)意見不一［2］。我們對NSCLC患者進(jìn)行了分組治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院及西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年3月-2013年3月收治的52例Ⅰ-Ⅱ期NSCLC患者，均經(jīng)CT、MRI、纖維支氣管鏡、B超等檢查確診，排除:①癌灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②心、肝、腎功能不全;③手術(shù)耐受度差;④麻醉應(yīng)激反應(yīng)明顯。在患者簽署知情同意書后，按照隨機數(shù)字表進(jìn)行分組，VAT組及OC組各26例，分別接受VAT肺葉切除術(shù)及傳統(tǒng)OC肺葉切除術(shù)治療。2組患者年齡、性別、腫瘤位置及病理分期等指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床數(shù)據(jù)對比(n)

1.2 治療方法

電視胸腔鏡肺葉切除術(shù):取側(cè)臥位，行氣管插管、單肺通氣，靜脈注射復(fù)合麻醉，于腋中線6、7肋間入路，作一2 cm觀測孔，于腋中線4、5肋間入路，作一2～3 cm主操作孔，于腋后線第7肋間入路，作一1～2 cm副操作孔。借助電視胸腔鏡將切口沿肌纖維方向鈍性分離，按照腫瘤位置進(jìn)行肺葉切除。切除上、中葉時，按照從前至后單方向推進(jìn)，切除下葉時，按照從下至上單方向推進(jìn)。使用切割縫合器對血管、支氣管進(jìn)行切割，術(shù)后留置胸管。傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù):體位選取及麻醉方法同VAT組。于胸部第5肋間入路，作一15～20 cm側(cè)切口，在直視下進(jìn)行肺葉切除，術(shù)后留置胸管。2組患者術(shù)后均接受系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃，并按照其病理分期進(jìn)行輔助化療［3］:Ⅰa期患者可不接受化療，Ⅰb～Ⅱb期患者接受以鉑類為基礎(chǔ)的第三代化療方案，持續(xù)4個療程。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口長度、胸液量、拔管時間、平均住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)等手術(shù)指標(biāo);對比2組患者手術(shù)前后用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣容積(FEV1)、單次呼吸二氧化碳彌散能力(DLCO)等肺功能指標(biāo)變化［4］;觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。對2組患者進(jìn)行3個月隨訪，隨訪使用肺癌癥狀量表(LCSS)對2組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評價［5］，LCSS評分越高，則患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為a=0.05，當(dāng)P＜0.05時，認(rèn)為其有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對比

VAT組手術(shù)時間較OC組長，其術(shù)中失血量、切口長度、胸液量、平均住院時間均低于后者(P＜0.05)，2組拔管時間、淋巴結(jié)清掃術(shù)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)對比(±s)

注:*為切口長度為術(shù)中全部切口長度之和。

t P手術(shù)時間手術(shù)指標(biāo) VAT組(n=26)OC組(n=26)/min 167.9 ±33.7 148.6 ±26.4 13.971＜0.05術(shù)中失血量/ml 142.9 ±18.7 331.0 ±42.5 19.284＜0.05切口長度*/cm 7.0 ±0.8 19.1 ±2.7 6.390＜0.05胸液量/ml 185.3 ±57.9 260.8 ±77.4 8.217＜0.05拔管時間/d 3.3 ±1.6 3.9 ±1.8 0.138 ＞0.05平均住院時間/d 9.6 ±1.7 12.5 ±2.2 10.424＜0.05淋巴結(jié)清掃數(shù)/n 14.0 ±5.7 13.8 ±4.9 0.254 ＞0.05

2.2 肺功能指標(biāo)

2組患者術(shù)后FVC、FEV1、DLCO預(yù)測值均較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，但2組預(yù)測值升高程度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化(±s)

表3 2組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)變化(±s)

注:△為與術(shù)前比較，P＜0.05。

預(yù)測值VAT組別 FVC預(yù)測值 FEV1預(yù)測值 DLCO組術(shù)前 113.5 ±13.6 103.2 ±9.7 97.9 ±10.4術(shù)后 129.4 ±15.5△ 117.6 ±11.0△ 105.6 ±13.2△OC組術(shù)前 109.8 ±12.7 104.6 ±10.8 98.3 ±9.9術(shù)后 131.9 ±16.0△ 121.4 ±12.5△ 103.9 ±12.5△

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

VAT組1例心律失常，1例肺部感染，并發(fā)癥率7.7%，OC組2例心律失常，4例肺部感染，并發(fā)癥率23.1%，VAT 組并發(fā)癥率顯著低于 OC 組(χ2=8.732，P＜0.05)。2組患者并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后緩解。

2.4 隨訪結(jié)果

2組患者均獲得有效隨訪。隨訪時2組患者LCSS均較術(shù)前顯著降低(P＜0.05)。VAT組LCSS顯著低于OC組(P＜0.05)。見表4。

表4 2組患者隨訪生活質(zhì)量情況(±s)

表4 2組患者隨訪生活質(zhì)量情況(±s)

注:△為與術(shù)前比較，P＜0.05。

LCSS VAT組(n=26)OC組(n=26)t P術(shù)前16.85 ±1.91 17.30 ±2.04 0.186 ＞0.05隨訪 11.51±0.84△ 13.29±0.91△6.554＜0.05

3 討論

NSCLC是最常見的肺癌類型，包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌，與小細(xì)胞肺癌相比，NSCLC具有細(xì)胞生長分裂慢、擴散轉(zhuǎn)移晚等特點，易于早期診斷。但Bagan等［6］研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC對傳統(tǒng)放化療敏感性極差，因此，為改善患者預(yù)后、保證其生存質(zhì)量，行及時、有效的癌灶切除手術(shù)是目前主要的治療方式。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸部和腹部手術(shù)的腔鏡運用愈加廣泛，我院及交大一附院自2010年開始采用VAT術(shù)式進(jìn)行NSCLC治療，取得了良好的效果。

在對VAT及OC治療的對比中，我們發(fā)現(xiàn)，VAT組手術(shù)時間較OC組長，其術(shù)中失血量、切口長度、胸液量、平均住院日均低于后者，2組拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，可見，VAT不會影響淋巴結(jié)清掃效果，且由于其創(chuàng)傷小、患者身體機能恢復(fù)快等優(yōu)勢，VAT組患者取得了更低的術(shù)中失血量、胸液量和平均住院日。較OC而言，VAT術(shù)式僅作3個小切口，對開、關(guān)胸流程的簡化也使得患者術(shù)后胸痛、排痰不暢等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低［7］。本例研究發(fā)現(xiàn)，VAT組并發(fā)癥率顯著低于OC組，顯示出VAT術(shù)式良好的安全性。而Saha等［8］認(rèn)為，VAT術(shù)操作空間不足，易對肺功能恢復(fù)造成影響，但我們發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后FVC、FEV1、DLCO預(yù)測值均較術(shù)前顯著升高，2組預(yù)測值升高程度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，顯示VAT術(shù)與傳統(tǒng)OC術(shù)對肺功能的改善無明顯差異，這主要是由于VAT對肋間肌的離斷可充分暴露癌灶［9］，同時，VAT還具有牽開胸廓幅度小、痛感輕等優(yōu)勢，能夠保證患者早期咳痰，從而使呼吸道清潔度遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)OC術(shù)后患者，亦大大降低了術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險，而VAT組1例肺部感染亦為輕度感染，經(jīng)常規(guī)對癥治療后即獲緩解。在隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)，VAT組LCSS顯著低于OC組(P＜0.05)。生活質(zhì)量自20世紀(jì)70～80年代即被廣泛應(yīng)用于腫瘤和慢性病的療效評價，同時，近代循證醫(yī)學(xué)要求，對患者的治療不應(yīng)僅局限于癥狀的減輕，還應(yīng)重視其生活質(zhì)量的改善［10］。由于傳統(tǒng)OC術(shù)對胸壁肌肉的牽拉，會導(dǎo)致胸廓結(jié)構(gòu)改變、肋間神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者會因幅度過大造成肋骨骨折，使其術(shù)后恢復(fù)速度受到影響，且伴有長期疼痛等后遺癥，而VAT術(shù)式皮膚切口較小，機體受損程度低于傳統(tǒng)OC術(shù)，因而縫合較為簡便，有利于患者的恢復(fù)和預(yù)后。

綜上所述，VAT術(shù)和OC術(shù)治療Ⅰ-Ⅱ期NSCLC均可獲得較好的療效，而VAT術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，可顯著降低患者的并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量，在今后的Ⅰ-Ⅱ期NSCLC治療中，建議應(yīng)用VAT術(shù)式。

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