鄧 穎 夏 敏張利梅 段亞亭

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

痛癥證治探討*

鄧 穎 夏 敏△張利梅 段亞亭△

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

痛是人體的一種自覺癥狀，臨床上比較常見。痛是由于氣血瘀滯，阻塞經(jīng)脈，不通則痛。且痛有輕有重，有增有減，常反映病變的性質(zhì)和發(fā)展情況。痛并非一個獨立證，常與外因，內(nèi)因病位相結(jié)合而成一種疾病，以病位相結(jié)合如、胸痛、腹痛、腰痛等。致病有內(nèi)外因，常用的治療原則是不通則痛，通則不痛。治療時一法或幾法并用，有利于提高臨床療效。

痛癥 辨證論治

痛，是患者的病位上發(fā)生的一種自覺癥狀。痛是因氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞不通而致，不通則痛。痛的輕重增減常能反映病變的性質(zhì)和發(fā)展情況。痛并非一個獨立證，常與外因，內(nèi)因病位相結(jié)合，而成一種疾病，以病位相結(jié)合如頭痛、胸痛、腹痛、腰痛等。辨證以虛實，寒熱為綱，應(yīng)用四診八綱臟腑辨證得出正確的病名、病位、病型、虛實、病勢、病機，為治療提供依據(jù)。痛的初期多屬實證，后期疼痛，隱痛，多屬虛證。疼痛的性質(zhì)分為熱痛（灼熱痛）、寒痛（冷痛）、風(fēng)痛（游走性痛）、瘀血脹痛（痛有定處，刺痛和隱痛）、虛痛（痛時喜按）、實痛（痛時拒按）。疼痛忽痛忽止，發(fā)作無常，表現(xiàn)陣發(fā)性疼痛則病因多見于風(fēng)，如風(fēng)挾火犯于膽道或下迫于胃腸等疾病。痛無休止，持續(xù)不減則病因多見于火，如屬外科急性感染。續(xù)發(fā)性腹痛伴陣發(fā)性加重多屬于多因素雜合發(fā)病，如感染與梗阻同時存在。不同發(fā)病因素引起的疼痛部位往往具有特異性和鑒別意義，如少腹痛多為氣滯，痛時連胸脅部位；小腹痛多為血瘀，痛時連腰骶。痛在皮膚與肌肉之間局限一處者多為陽證，較輕而易治。皮膚色白疼痛或微痛，痛在肌骨深部，流走不定，為陰證，治療較難。局部不脹不悶，痛而喜按屬虛證。局部又脹又悶，拒按者為實證，痛時遇熱痛減多屬寒證，遇冷痛減多屬熱證。

治療痛的原則是不通則痛、通則不痛［1］。通法：寒者散寒則通，熱者泄熱則通；氣滯理氣則通；血瘀化瘀，血行則通；虛者補之，陽虛溫陽則通，陰虛滋陰則通。臨床證狀錯綜復(fù)雜，治療時綜合治療，幾法同用。

1 頭 痛

頭痛是患者的一種自覺癥狀，又名“頭風(fēng)”，是一種常見癥狀。頭為“諸陽之會，清陽之腑”，因為臟腑的氣血，通過經(jīng)絡(luò)達(dá)到頭部，所以外感和內(nèi)傷的疾病都能通過經(jīng)絡(luò)到頭，引起頭痛［2］。頭痛的原因有外感風(fēng)邪為主的，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕；內(nèi)傷如肝陽、腎虛、血虛、痰濁、瘀血為多見。外感內(nèi)傷則阻礙清陽上達(dá)于腦，導(dǎo)致氣血逆亂，瘀阻經(jīng)絡(luò)，腦失所養(yǎng)，發(fā)生頭痛［3］。外感頭痛病情急掣痛，跳痛，灼痛，脹痛，重痛為實證。治法疏風(fēng)散寒，疏風(fēng)清熱，祛風(fēng)勝濕。內(nèi)傷頭痛：起病慢如隱痛，空痛，暈痛，痛勢較久，屬虛證。治法以補虛為主。

病案：患者王某，女性，32歲，2014年4月5日初診。主證：2 d前因淋雨受風(fēng)寒頭痛甚，痛時連項背，伴身酸痛無力，咽喉疼痛，口干苦，微發(fā)燒，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。辨證：外感頭痛（寒熱并存）。治法：祛風(fēng)清熱、通絡(luò)止痛。予自擬方：金銀花20 g，連翹15 g，防風(fēng)15 g，紫蘇葉15 g，黃芩15 g，梔子10 g，鬼針草30 g，板藍(lán)根20 g，蔓荊子10 g，川芎10 g，僵蟲10 g，地龍10 g。3劑，每日1劑，水煎分3次。二診：服3劑后，表癥已解，頭痛明顯好轉(zhuǎn)，咽喉痛減輕，證藥適當(dāng)，守上方，去防風(fēng)，紫蘇葉，川芎，加蒲公英，千里光，地丁。6劑。共服9劑全愈。

按：本病案屬風(fēng)寒風(fēng)熱并存的頭痛，治療祛風(fēng)散寒，清熱解毒，止痛。方中金銀花、連翹疏風(fēng)清熱；防風(fēng)、紫蘇葉祛風(fēng)散寒；黃芩、梔子清熱泄火；鬼針草、板藍(lán)根利喉止痛；蔓荊子、川芎散寒止痛；姜蟲、地龍通絡(luò)止痛。

2 胸 痛

胸痛是患者胸部發(fā)生疼痛的一種自覺癥狀，其特點是胸悶痛，甚者胸痛連背，氣短，喘息，不得臥。胸部有心、肺二臟居其間，肺主氣，是氣機升降之樞紐，心主血，是血液運行之主導(dǎo)［4］?！督饏T要略》把胸痛稱為胸痹，胸痛的病因主要為寒邪內(nèi)入、飲食不節(jié)、情志失常和老年體弱等因素［5］，病位在心、肺，與脾、腎有關(guān)，病機是本虛標(biāo)實，本虛是陰陽虛，氣血虧虛，標(biāo)實，有陰寒，痰濁，血瘀互交為患?？傊?，造成肺氣不利，胸陽痹阻，心血不暢，血瘀阻于胸絡(luò)而致胸痛。

病案：患者張某，女性，27歲，2013年12月23日初診。主證：胸痛連脅肋脹痛，痛無定處?；颊咂剿匦郧榧痹?，遇到不順心的事易怒，與人爭吵后，胸脅疼痛加重，氣消痛減，舌淡苔薄白，脈弦。辨證：肝郁氣滯證。治法：疏肝解郁、行氣止痛。予自擬方：香附15 g，郁金15 g，佛手10 g，枳殼10 g，木香10 g，臺烏10 g，陳皮15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，白術(shù)15 g，甘草I0 g，梔子10 g，龍膽草10 g。3劑，每日1劑，分3次服。二診：服3劑后，胸痛減輕，諸癥好轉(zhuǎn)，證藥相符，守上方再服6劑。三診：胸痛已止，其他癥狀消失。守上方，去枳殼、川楝子、龍膽草，加黨參，當(dāng)歸，白芍再服6劑，先后共服15劑全愈，3個月后隨訪，病未發(fā)。

按：本案由情志引發(fā)，用疏肝理氣和心理輔導(dǎo)法，方中郁金、香附、佛手疏肝理氣；枳殼、木香、臺烏理氣止痛；陳皮、川楝子、延胡索行氣止痛；白術(shù)、甘草健脾和中；梔子、龍膽草清肝泄火。

3 脅 痛

脅痛是指脅肋部位發(fā)生的疾病，部位在肝膽［6］?！鹅`樞五邪篇》云“邪在肝，則兩脅中痛”。脅痛病因有情志內(nèi)傷、外感濕熱、飲食不節(jié)等。病機多見于肝郁氣滯、氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)，傷及肝膽［7］。

病案：患某，女性，34歲，2014年3月初診。主證：脅痛3年，情志不愉時，疼痛加重，易怒，乳房脹痛（有乳腺增生史），納差，苔薄白，脈弦。辨證：肝郁氣滯。治法：疏肝解郁、理氣止痛。予自擬方：柴胡10 g，香附15 g，郁金15 g，枳殼15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，丹參20 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，夏枯草30 g，橘核30 g，荔核30 g。6劑，每日1劑，分3次服。二診：服6劑后脅痛明顯減輕，飲食增加，證藥適當(dāng)，守上方去川楝子、枳殼，加黨參、黃芪，再服6劑。三診：服6劑后脅痛己止，食量增加，身體有力，守上方去柴胡、郁金，加阿膠、水蛭再服6劑，先后共服24劑，脅痛全愈。6個月后隨訪，脅痛未發(fā)。

按：本病由肝氣瘀滯所致，治當(dāng)疏肝理氣。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁；枳殼、川楝子、延胡索行氣止痛；當(dāng)歸、赤芍、桃仁活血化瘀；夏枯草、橘核、荔核清熱解毒，行氣散結(jié)。

4 腹 痛

胃脘以下、恥骨以上整個部位發(fā)生的疼痛稱腹痛。腹痛一證涉及臟腑較廣，病情較復(fù)雜，如婦科疾病、腸炎、胃腸神經(jīng)官能癥、急性胰腺炎、腸粘連等［8］?？蓡我怀霈F(xiàn)，也可與其它病同時出現(xiàn)。腹痛多由外感時邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、陽氣素虛等引起。病機為氣機郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛［9］。明確主要受病的臟腑，分清病屬寒、熱、虛、實以分別治療，實證重在祛邪疏導(dǎo)，虛證則以溫補陽氣。中醫(yī)認(rèn)為腹部可分為大、小、少腹及病變的鑒別［10-11］，大腹疼痛多屬于脾胃、膽、大小腸的疾病；小腹疼痛多屬于臍正中下部位，多屬于膀胱、胞宮、沖任脈之?。簧俑固弁矗ㄐ∧c兩側(cè)部位）多屬于厥陰肝經(jīng)病。

病案：患某，53歲，2013年9月28日初診。主癥：主訴腹痛2年多，得溫痛減，時痛時止，喜冷食，飲酒量大，納差，大便稀，伴有神疲乏力，少氣，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：脾胃虛寒證。治法：溫中散寒、行氣止痛。予自擬方：黨參20 g，白術(shù)15 g，黃芪20 g，山藥20 g，附子8 g，干姜10 g，桂枝10 g，木香10 g，白芍15 g，甘草10 g。6劑，每日1劑，分3次服。二診：服6劑后疼痛減輕，飲食增加，證藥適當(dāng)，守上方去附子、桂枝、干姜，加當(dāng)歸、熟地黃、大棗，再服10劑，鞏固療效。醫(yī)囑忌酒，少吃生冷辛辣食品，6個月后隨訪，本病未發(fā)，身體健康。

按：本病屬腸胃虛寒證，治法為溫中散寒。方中黨參、白術(shù)、黃芪健脾補中；附子、干姜、桂枝溫中散寒；木香、白芍、甘草行氣止痛。

5 腰 痛

腰痛是腰部一側(cè)或兩側(cè)發(fā)生疼痛，“腰為腎之府”，故腰痛多與腎有關(guān)［12］。腰痛的病因有感受外邪（寒濕、濕熱）、體虛久病、內(nèi)挫、跌撲、體位不正常等，病位在腎，病的性質(zhì)有虛有實，邪阻經(jīng)絡(luò)、氣血不和、體虛久病、老年精衰等不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，均可發(fā)生腰痛。腰痛可單獨出現(xiàn)，也可并發(fā)于其它疾病過程中［13］。外感和外傷致痛多屬實證，治宜祛瘀通絡(luò)；內(nèi)傷致痛多屬虛證，治宜補益氣血［14］。

病案：患者劉某，男性，58歲，2014年8月11日初診。主證：腰痛酸軟無力，已多年，素體較弱，腰痛，腿膝無力，時重時輕，反復(fù)發(fā)作，過勞加重，頭暈耳鳴，夜尿3～5次，臥則腰痛減輕，苔薄白，脈沉細(xì)無力。辨證：腎虛腰痛（偏腎陽虛）。治法：補腎溫陽、壯腰益精。予自擬方：當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，枸杞子15 g，山茱萸肉15 g，淫羊藿30 g，菟絲子20 g，補骨脂20 g，杜仲15 g，附子10 g，肉桂5 g，鹿膠10 g，山藥20 g，仙茅15 g。6劑，每日1劑，分3次服。二診：服6劑后腰痛、腿酸無力有明顯好轉(zhuǎn)，食量增加，守上方再服6劑。服12劑后腰痛已止，夜尿正常，證藥適當(dāng)，守上方去附子、桂枝，加黨參、黃芪，再服10劑，先后共服22劑。6個月后隨訪本病未發(fā)，身體健康。

按：本病是由腎陽虛引發(fā)腰痛，用溫陽補腎法。方中當(dāng)歸、熟地黃、山茱萸肉、枸杞子養(yǎng)血補腎；淫羊藿、菟絲子、補骨脂、杜仲溫陽壯腰；肉桂、附子、鹿膠溫腎壯陽縮尿；山藥、仙茅健脾補腎。

6 小 結(jié)

綜上所述，痛是人體自身一種自覺癥狀，臨床上比較常見。痛是由于氣血瘀滯，阻塞經(jīng)脈，不通則痛。痛有輕有重，有增有減，常反映病變的性質(zhì)和發(fā)展情況［15］。致病有內(nèi)外因，常用的治療原則，就是“通”。寒者，散寒則通：熱者，清熱則通；氣滯，理氣則通；瘀血，化瘀則通；陽虛 ，溫陽則通；陰虛滋陰則通。治療時一法或幾法并用，有利于提高臨床療效。

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1004-745X（2017）08-1392-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.08.022

2017-02-13）

（國家中醫(yī)藥管理局）段亞亭全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室

△通信作者（電子郵箱：xiamin640705@sina.com）