趙軍 朱寶華 李蓬 張慧玲 吳群 孫峰 丁茂倩 肖青葉 孫梅 朱莉

心功能監(jiān)測是臨床工作中的一個(gè)重要項(xiàng)目，其中心臟前負(fù)荷直接關(guān)系到診療過程中的液體出入控制情況，臨床意義顯著。而心臟前負(fù)荷動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果比靜態(tài)絕對值檢測結(jié)果更具有臨床意義［1］。補(bǔ)液試驗(yàn)是臨床上廣泛使用的監(jiān)測液體反應(yīng)性的經(jīng)典方法，但由于每次監(jiān)測均需要輸注液體，對于心功能處于臨界狀態(tài)的患者有一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床上需要更為安全、可重復(fù)的監(jiān)測方法。抬腿試驗(yàn)是一項(xiàng)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化和評(píng)估液體反應(yīng)的臨床試驗(yàn)，之前主要在有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)下進(jìn)行心功能評(píng)估。Thiel等［2］學(xué)者研究顯示在心臟彩超監(jiān)測下，抬腿試驗(yàn)可以評(píng)估液體容量反應(yīng)性。但是心臟彩超監(jiān)測每搏輸出量需要專業(yè)人員，且主觀因素較多，偏差較大。本研究選用操作更為簡易的阻抗法無創(chuàng)心功能儀評(píng)估心臟每搏輸出量，比較補(bǔ)液試驗(yàn)和抬腿試驗(yàn)對心臟每搏輸出量的影響，進(jìn)而判斷可否使用阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀監(jiān)測抬腿試驗(yàn)的結(jié)果來代替補(bǔ)液試驗(yàn)進(jìn)行心臟前負(fù)荷的功能評(píng)估。

1 對象和方法

1.1 入選對象 入住我院并留置頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管的患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 生命體征不穩(wěn)定、急需搶救的患者;嚴(yán)格控制血容量的患者;評(píng)估不能耐受快速補(bǔ)液試驗(yàn)的患者;不能耐受或完成抬腿試驗(yàn)的患者。

1.3 試驗(yàn)設(shè)備 阻抗法無創(chuàng)心功能儀(Bioz?CardioDynamics，ICG 公司)。中心靜脈壓力監(jiān)測裝置(Philips?IntelliVen MP20，飛利浦公司)。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn) 以中心靜脈壓作為判斷試驗(yàn)終止的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)中心靜脈壓＞15 mmHg且上升＞5 mmHg時(shí)終止試驗(yàn)［3］。

1.5 試驗(yàn)步驟 所有入選患者連接壓力監(jiān)測裝置，將壓力轉(zhuǎn)換測量器固定在患者軀體右側(cè)右心房水平，經(jīng)調(diào)零后連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓。之后連接阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀，用75%酒精將患者雙側(cè)頸部及胸部粘貼電極片部位皮膚擦拭干凈，待干燥后將電極片分別粘貼在患者的雙側(cè)頸部齊耳垂和雙側(cè)胸部腋中線平劍突處，用相應(yīng)的導(dǎo)線連接監(jiān)測設(shè)備。根據(jù)提示在監(jiān)測屏幕上輸入患者的身高、體質(zhì)量、年齡、性別等參數(shù)，待顯示的心臟功能曲線平穩(wěn)后開始連續(xù)監(jiān)測相關(guān)參數(shù)。

患者先取斜45°半臥位，保持體位1 min后記錄阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀數(shù)據(jù)。之后患者改為平臥抬腿位，即放平患者上半身，同時(shí)抬起雙下肢至45°。保持體位1 min后記錄阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀數(shù)據(jù)(見圖1)。然后患者改為斜45°半臥位，保持此體位2 min后記錄阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀數(shù)據(jù)。最后限時(shí)10 min經(jīng)外周靜脈快速輸注200 ml生理鹽水，輸注完畢后立即記錄阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀數(shù)據(jù)。全程監(jiān)測中心靜脈壓。

圖1 抬腿試驗(yàn)和補(bǔ)液試驗(yàn)流程

1.6 結(jié)果判斷 分別計(jì)算無創(chuàng)心功能監(jiān)測下抬腿試驗(yàn)和補(bǔ)液試驗(yàn)期間心臟每搏輸出量的變化值，比較2組變化值的差別。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 9.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選病例 共入選試驗(yàn)對象40例，其中男27例，女13例。平均年齡(80.79±7.66)歲。2例因監(jiān)測的中心靜脈壓波動(dòng)＞5 mmHg而排除。

2.2 阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀監(jiān)測心臟每搏輸出量結(jié)果，抬腿試驗(yàn)組為(6.079±3.969)ml，補(bǔ)液試驗(yàn)組為(6.553±3.696)ml。2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀在抬腿試驗(yàn)和補(bǔ)液試驗(yàn)中監(jiān)測心臟每搏輸出量結(jié)果變化相關(guān)性分析，r=0.81，P＜0.01(見圖2)。

圖2 阻抗法無創(chuàng)心功能檢測儀在抬腿試驗(yàn)和補(bǔ)液試驗(yàn)中監(jiān)測心臟每搏輸出量結(jié)果變化相關(guān)性分析

3 討論

靜脈補(bǔ)液是一種常見的治療方式。但過多輸入液體會(huì)增加患者的心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭，危重癥患者和老年人群尤需警惕，所以一種簡單、安全、可反復(fù)進(jìn)行的動(dòng)態(tài)心臟前負(fù)荷評(píng)判方法是保障容量安全的關(guān)鍵。早期人們通過監(jiān)測靜態(tài)的心率、血壓、肺動(dòng)脈楔壓以及中心靜脈壓絕對數(shù)值的大小來監(jiān)測心室前負(fù)荷情況。但由于所測得的數(shù)值還受神經(jīng)體液系統(tǒng)、基礎(chǔ)血壓情況、胸腔內(nèi)壓力、心室順應(yīng)性等因素的影響，結(jié)果解釋往往比較困難。近來，人們越來越關(guān)注動(dòng)態(tài)指標(biāo)的監(jiān)測方法，比如補(bǔ)液試驗(yàn)、每搏輸出量變異率、抬腿試驗(yàn)等［4］。其中補(bǔ)液試驗(yàn)是一個(gè)經(jīng)典試驗(yàn)，但每次試驗(yàn)都要求輸注液體使得試驗(yàn)重復(fù)性差。抬腿試驗(yàn)是依靠重力因素將雙下肢血液轉(zhuǎn)移向心腔的一種自身補(bǔ)液試驗(yàn)。通過放射性標(biāo)記的紅細(xì)胞所做的人體血流動(dòng)力學(xué)研究顯示，抬高雙下肢可使雙小腿的容量血管內(nèi)血量減少約 150 ml［5］。若同時(shí)配合軀干由半臥位轉(zhuǎn)為平臥位，減少了血液因重力作用在腹腔內(nèi)的積聚，則能進(jìn)一步增加回心血量［6］。由于早期監(jiān)測心功能指標(biāo)為心率和血壓，對于抬腿試驗(yàn)敏感性較低，因此臨床應(yīng)用較少。近來隨著理論的發(fā)展，技術(shù)的進(jìn)步，監(jiān)測指標(biāo)轉(zhuǎn)為每搏輸出量、心輸出量，使得抬腿試驗(yàn)煥發(fā)新的活力。2010年的一項(xiàng)薈萃分析，統(tǒng)計(jì)了包含有創(chuàng)和無創(chuàng)監(jiān)測共9項(xiàng)研究，結(jié)果顯示抬腿試驗(yàn)引起的心輸出量改變能可靠地預(yù)測心功能對補(bǔ)液后容量負(fù)荷變化的反應(yīng)，并且不受通氣模式和心律的影響［7］。相比較而言，抬腿試驗(yàn)較補(bǔ)液試驗(yàn)存在一個(gè)巨大的優(yōu)勢，即對試驗(yàn)過程中出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)的患者，只需恢復(fù)半臥位就可迅速減少心臟的前負(fù)荷，從而減少發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

20世紀(jì)60年代美國明尼蘇達(dá)大學(xué)Kubicek教授根據(jù)歐姆定律提出了胸腔電生物阻抗法，用于無創(chuàng)心功能檢查，開創(chuàng)了阻抗法心功能監(jiān)測技術(shù)。隨著技術(shù)的改進(jìn)，阻抗法心功能儀監(jiān)測能力不斷提升，該技術(shù)作為一項(xiàng)新型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)具有以下特點(diǎn):安全無創(chuàng)、操作簡便、實(shí)時(shí)連續(xù)、結(jié)果準(zhǔn)確，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值［8］。國內(nèi)學(xué)者研究證明阻抗法心功能儀與心臟彩超對心輸出量監(jiān)測數(shù)值相關(guān)性非常高(r=0.908)［9］。本研究首次以阻抗法無創(chuàng)心功能儀為監(jiān)測手段，顯示快速補(bǔ)液試驗(yàn)和抬腿試驗(yàn)的變化趨勢是一致的，提示可以使用更為安全、操作簡便的阻抗法無創(chuàng)心功能儀監(jiān)測抬腿試驗(yàn)進(jìn)行心臟前負(fù)荷情況監(jiān)測。

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