王麗娜 汪明慧 江明宏

1 病例資料

患者，男，77歲，主因活動后頭痛半月，加重3 h入院，患者自述半月前活動后出現(xiàn)頭痛，伴面頰部脹痛，休息3～5 min后緩解，不伴胸痛，胸悶、發(fā)憋，氣短，無放射性肩背部不適，未口服藥物治療，近2 d上述癥狀加重，頭痛發(fā)作時測血壓為140/100 mmHg，前往保定市某醫(yī)院行頭顱CT檢查，結(jié)果示腔隙性腦梗死，在單位醫(yī)院給予藥物治療(具體藥物不詳)，3 h前在輸液過程中出現(xiàn)頭痛加劇，小便時出現(xiàn)一過性頭暈、黑朦、意識喪失，測血壓為75/40 mmHg，立即給予對癥處理，未伴有大小便失禁，無意識喪失。心電圖:Ⅰ、AVL、Ⅱ、Ⅲ和AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.05～0.1 mV，V1～V3導(dǎo)聯(lián) ST段下斜性壓低0.2～0.3 mV。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“急性冠脈綜合征”，給予“魯南欣康”靜脈滴注，并急送我院。入院心電圖:竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，V1～V3導(dǎo)聯(lián) ST段下斜行壓低0.5 mV。診斷為冠心病、急性下壁心肌梗死。選擇右側(cè)橈動脈入路行急性PCI，造影示:冠脈呈左優(yōu)勢型，左主干無明顯狹窄，前降支開口及近端未見明顯狹窄及斑塊，中段自第一對角支發(fā)出后可見局限性狹窄70%，遠端可見肌橋收縮期最重狹窄90%，血流TIMI 3級;回旋支粗大，開口未見明顯狹窄及斑塊，尤以第一鈍緣支發(fā)出前局限性狹窄95%，第一鈍緣支開口局限性狹窄60%，第一鈍緣支開口垂直自回旋支發(fā)出，第一鈍緣支開口局限性狹窄90%，回旋支中段(第一、第二鈍緣支之間)可見局限性狹窄30%，第二鈍緣支發(fā)出前可見管狀狹窄75%～80%，第二鈍緣支粗大，未見明顯狹窄及斑塊。回旋支遠端未見明顯狹窄及斑塊，血流TIMI 3級，右冠中段可見局限性狹窄70%，并于回旋支近中段植入3.0 mm×29 mm雷帕霉素藥物涂層支架(圖1，2)。術(shù)后患者頭痛癥狀消失，住院治療9 d，患者出院，院外隨診3年，無頭痛再發(fā)。

圖1 左冠術(shù)前造影

圖2 左冠回旋支支架植入術(shù)后

2 討論

典型的冠心病心肌缺血的臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛，最常見于胸骨中上段，其次為左側(cè)胸部、上腹部、左上肢、頸部、咽部等等，少見于右側(cè)胸部疼痛。冠心病的胸痛癥狀出現(xiàn)在下頜骨以上或上腹部以下的極為罕見［1］。頭痛作為心肌缺血發(fā)作的首要或唯一癥狀的患者極為罕見，此例患者為我院遇到的首例此類患者。有人將此癥狀稱之為心臟性頭痛(cardiac cephalgia or cardiac cephalalgia)［2］，是指繼發(fā)于心肌缺血的頭痛，也稱之為走路性頭痛，此類頭痛的發(fā)作與勞力或活動相關(guān)，與本例患者較吻合，但頭痛無特異性，性質(zhì)與神經(jīng)疾病導(dǎo)致的頭痛無法區(qū)分，因此容易被誤診或漏診。診斷心臟性頭痛需有與頭痛發(fā)作相一致的心肌缺血的客觀依據(jù)，包括心電圖及心肌酶學(xué)的改變等，在絕大多數(shù)患者，頭痛持續(xù)時間較短，往往與勞力相關(guān)，休息后緩解［3］。有關(guān)心臟性頭痛發(fā)生及機制目前還不清楚，這方面的研究及報道均較少。本例患者發(fā)病之初僅表現(xiàn)為頭痛，無任何胸悶、發(fā)憋、心悸等心臟病癥狀，頭顱CT表現(xiàn)為腦梗死，被誤診為腦血管疾病。因此，心內(nèi)科醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對鑒別神經(jīng)源性疾病導(dǎo)致的頭痛及心肌缺血引起的頭痛癥狀至關(guān)重要。

［1］吳學(xué)思，韓智紅，康俊萍，等.以頭痛為主訴的不穩(wěn)定性心絞痛一例［J］.中華心血管病雜志，2003，31(10):722.

［2］王園園，崔煒.心臟性頭痛［J］.心血管病學(xué)進展，2012，33(16):718-723.

［3］Olesen J，Steiner TJ.The international classification of headache disorders，2nd edn(ICDH-Ⅱ)［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，76(6):808-811.