侯媛媛，張 立，蘇森森，劉金瑞，鄒洪斌

（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 腎病科，吉林 長(zhǎng)春130021）

IgA腎病（IgAN），又稱Berger病，是一種以IgA為主的免疫球蛋白沉積在腎小球系膜區(qū)為主要特點(diǎn)的原發(fā)性腎小球疾病，隨著患者自我健康意識(shí)的不斷提高，IgA腎病的檢出率逐年增加，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的一種腎小球疾病。在不同人群中預(yù)后完全不同，有資料顯示40%的病人從無(wú)癥狀到終末期腎病只需幾月至幾年，這種疾病可以是特發(fā)性的，也可以是伴隨著一系列發(fā)展過(guò)程，各種風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)預(yù)后[1]。本文回顧性的分析138例經(jīng)腎活檢病理確診為IgA腎病的病理資料，系統(tǒng)分析各個(gè)病理分級(jí)之間的關(guān)系及病理分級(jí)與臨床各個(gè)指標(biāo)間的關(guān)系，探討不同IgA腎病的臨床和病理特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年9月至2012年10月在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院腎病科住院經(jīng)腎活檢確診的IgA腎病患者的資料，臨床資料收集完整為138例。其中男性75例，女性63例，年齡16－65歲，平均36歲，病程5天－8年。均排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、肝炎病毒、腫瘤、ANCA相關(guān)小血管炎、高血壓、糖尿病等疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性IgA腎病。

1.2 臨床觀察指標(biāo)

年齡、血白蛋白、24h尿蛋白定量、尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、C3、C4、IgA、IgA／C3、IgM、IgG、膽固醇、甘油三酯、低密度膽固醇、高密度膽固醇等。

1.3 病理分級(jí)

所有患者常規(guī)進(jìn)行經(jīng)皮腎臟活檢術(shù)，分別做光鏡（PAS、PASM、HE、Masson染色）與免疫熒光（直接熒光法查IgA、IgG、IgM、C1q、C3、C4及纖維蛋白原，間接免疫熒光法查HBsAg、HBcAg），采用1982年Lee分級(jí)分為五級(jí)。Ⅰ級(jí)：腎小球大多正常，偶輕度系膜增寬（節(jié)段）伴和（或）不伴細(xì)胞增生，腎小管和腎間質(zhì)無(wú)損害。Ⅱ級(jí)：腎小球局灶系膜增殖和硬化（＜50%），罕見(jiàn)小新月體，腎間質(zhì)和腎小管無(wú)損害。Ⅲ級(jí)：腎小球彌漫性系膜增殖和增寬（偶局灶節(jié)段），偶見(jiàn)小新月體；腎小管和腎間質(zhì)出現(xiàn)局灶性腎間質(zhì)水腫，偶見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)，罕見(jiàn)腎小管萎縮。Ⅳ級(jí)：腎小球重度彌漫性系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，可見(jiàn)新月體（＜45%）。腎小管萎縮，腎間質(zhì)浸潤(rùn)，偶見(jiàn)腎間質(zhì)泡沫細(xì)胞。Ⅴ級(jí)：腎小球病變性質(zhì)與Ⅳ級(jí)相似，但更嚴(yán)重，腎小球新月體形成＞45%；腎小管和腎間質(zhì)病變類似Ⅳ級(jí)，但更嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異，P＜0.01為有非常顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 病理分級(jí)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

138例IgA腎病中病程伴隨肉眼血尿的共25例（18.1%），表現(xiàn)為腎病綜合征的共40例（29.0%），表現(xiàn)為慢性腎衰竭的共18例（13.0%），病程中伴有高血壓的共49例（35.5%），伴有糖尿病的共9例（6.5%）。臨床表現(xiàn)為慢性腎衰竭的IgA腎病患者和病程中伴隨高血壓的患者均以Ⅲ－Ⅴ級(jí)為主；表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病患者和病程中伴有肉眼血尿的患者各個(gè)級(jí)別中均可見(jiàn)，見(jiàn)表1。

表1 病理分級(jí)與臨床表現(xiàn)（例）

2.2 病理分型與實(shí)驗(yàn)室檢查的關(guān)系

IgA腎病病理分級(jí)之間血肌酐有顯著性差異（P＜0.05），病理分級(jí)越晚，血肌酐水平越高；而年齡、血白蛋白、尿素氮、C4、IgA、IgM、低密度膽固醇差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 病理分級(jí)與實(shí)驗(yàn)室檢查的關(guān)系（±s）

表2 病理分級(jí)與實(shí)驗(yàn)室檢查的關(guān)系（±s）

注：與Ⅰ級(jí)比較aP＜0.05；AP＜0.01；與Ⅱ級(jí)比較b P＜0.05、BP＜0.01；與Ⅲ級(jí)比較 c P＜0.05、CP＜0.01；與Ⅳ級(jí)比d P＜0.01

.63±32.67Ⅱ 6.11±3.18 1.66±0.89 3.70±1.87 1.48±0.52 143.65±16.89Ⅲ 4.92±1.20 1.74±1.10 3.12±0.89 1.23±0.33b 133.87±21.46bⅣ 5.85±1.48c 2.25±1.27bc 3.63±1.04 1.34±0.77 130.67±17.14ab V 4.57±0.44d 1.87±0.95 3.11±0.95 1.17±0.28 129.00±21.83 Lee分級(jí)Ⅰ 8.19±4.15 2.19±1.26 5.39±2.80 1.44±0.48 148 C3（g／L）C4（g／L） （g／L） IgA／C3 IgM（g／L） IgG（g／L）IgAⅠ 1.19±0.18 0.28±0.08 2.63±0.50 2.25±0.53 1.11±0.48 6.96±3.68Ⅱ 1.14±0.20 0.26±0.06 3.01±0.84 2.72±0.84 1.23±0.54 8.89±3.70Ⅲ 1.04±0.19ab 0.25±0.06 3.16±1.22 3.10±1.28a 1.07±0.48 9.90±3.18aⅣ 1.04±0.20 0.29±0.19 2.86±0.99 2.77±0.97 1.15±0.49 7.92±3.12C V 1.09±0.31 0.30±0.06 3.36±1.00 3.08±0.44 0.94±0.18 9.55±1.95

3 討論

IgA腎病是1968年由法國(guó)學(xué)者Berger和Hinglais首先描述和命名的，確診依賴于腎活檢。病理表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，主要以系膜增生性腎小球腎炎為主，病變程度輕重不一，還可表現(xiàn)為輕微性腎小球病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、局造性腎小球腎炎、局造性節(jié)段性腎小球硬化、增生硬化性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎和新月體腎小球腎炎。臨床表現(xiàn)也千變?nèi)f化，幾乎涵蓋了所有腎小球腎炎的臨床特征。

本病好發(fā)于青少年，以男性多見(jiàn)，本資料顯示IgA腎病在任何年齡均可發(fā)病，其中11－20歲13例（9.42%），21－30歲 38例（27.54%），31－40歲 44例（31.88%），41－50歲22例（15.94%），51－60歲16例11.59%，60歲以上5例（3.62%），以31－40歲占的比例最高，與文獻(xiàn)不符[2]，可能與樣本量差異有關(guān)。其中男性75例，女性63例，男女比例1.19∶1，且有研究顯示老年IgAN患者比非老年IgAN患者病程進(jìn)展快，在亞洲這種風(fēng)險(xiǎn)要高于歐洲[3]。

IgA腎病臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎病綜合征、慢性腎衰竭。對(duì)于腎小球源性血尿，IgA腎病是最常見(jiàn)的原因，本組資料病程中伴肉眼血尿的共25例（18.12%），在各個(gè)分級(jí)中均可發(fā)生，Gutiérrez E研究示肉眼血尿可能會(huì)誘發(fā)IgA腎病的急性腎衰竭，其中伴有肉眼血尿的多達(dá)25%的急性腎衰竭患者不能恢復(fù)到基礎(chǔ)的腎功能水平[4]。可見(jiàn)肉眼血尿是腎功能損害的高危因素，臨床應(yīng)予以重視。本組資料中28.99%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥為主要特征，一般認(rèn)為根據(jù)蛋白尿定量可推斷IgA腎病的嚴(yán)重程度[5]，本研究IgAN的分級(jí)與24小時(shí)尿蛋白定量未見(jiàn)明顯正相關(guān)性，考慮為樣本差異。Yamagata K研究顯示年齡大于40歲的蛋白尿患者更易發(fā)展成腎功能不全[6]。

通過(guò)分析病理分級(jí)與實(shí)驗(yàn)室檢查的關(guān)系，可見(jiàn)分級(jí)越重的患者，血肌酐水平也越高，本組顯示Ⅳ－Ⅴ型IgAN血肌酐水平明顯高于其他3型，可見(jiàn)血肌酐是判斷腎臟損傷嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。Lee氏分級(jí)中主要考慮腎小管、腎間質(zhì)的損害，故Lee分級(jí)越高的患者，腎小管與腎間質(zhì)改變?cè)矫黠@，由此可推斷，腎小管、腎間質(zhì)的損害直接影響血肌酐水平，病理分級(jí)與臨床進(jìn)展緊密相連。

血清IgA、IgA／C3比值用于診斷IgA腎病目前仍未明確，國(guó)外有資料示血清IgA水平及IgA／C3是用來(lái)區(qū)分IgA腎病與非IgA腎病的良好指標(biāo)，并且與IgAN的嚴(yán)重程度相關(guān)[7，8]。因此，對(duì)于無(wú)條件腎活檢的患者，IgA及IgA／C3可作為診斷該病的臨床依據(jù)。但在本組數(shù)據(jù)中未發(fā)現(xiàn)血清IgA與IgA／C3與病理分級(jí)有明顯相關(guān)性，可能與樣本、人群分布、地域有關(guān)。需要大樣本的臨床研究。

綜上，IgA腎病病程發(fā)展與多種因素相關(guān)，早期診斷，早期治療則尤為重要。

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