葛艷玲，宋 慧，趙育靖

（北京積水潭醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.風(fēng)濕免疫科，北京100035）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的自身性免疫性疾病，伴有關(guān)節(jié)的慢性炎癥，并產(chǎn)生能導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷的多種自身抗體。其發(fā)生率約為1%，且女性多于男性[1]。RA的診斷依賴于多個指標(biāo)，除了臨床癥狀和X線改變以外，血清學(xué)檢測也是診斷RA的一個重要手段。臨床上檢測RA最常用的指標(biāo)是類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF），其敏感性為60%－80%，特異性為70%－90%[2－4]，但它在其他多種自身免疫性疾病中都會異常，如結(jié)締組織病、慢性炎性疾病、急性感染等，甚至在健康老年人中也會升高。近年來，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti－cyclic citrullinated peptide antibody，anti－CCP）在診斷RA中的應(yīng)用日益引起人們的重視，它們的敏感性與RF相近，而特異性顯著高于RF[5]。在2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）／歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）聯(lián)合會制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的分類新標(biāo)準(zhǔn)（ACR／EULAR2010標(biāo)準(zhǔn)）[6]中，血清學(xué)檢測可以從RF和anti－CCP中任選一種。本研究采用單獨(dú)和聯(lián)合檢測anti－CCP、RF、抗角蛋白抗體（anti－keratin antibody，AKA）和抗核周因子抗體（anti－perinuclear factor，APF），評價anti－CCP在診斷RA中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究所有患者來自本院2011年和2012年的門診及住院267例患者。其中RA組患者共123例，其中男性39例，女性84例，平均年齡52.7歲。該組患者均符合ACR／EULAR2010標(biāo)準(zhǔn)。非RA組共144例，其中男性52例，女性92例，平均年齡49.5歲，包括骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、混合性結(jié)締組織病、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性皮肌炎、硬皮病、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等患者。以上疾病均符合相應(yīng)的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 材料與方法

1.2.1 RF檢測 采用美國Beckman Coulter Immage特種蛋白測定儀及配套試劑，應(yīng)用速率散射比濁法檢測，當(dāng)大于20IU／ml為陽性。

1.2.2 anti－CCP抗體檢測 采用 AESKULISA 公司的AESKULISA RA／CCP試劑盒，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測，按試劑說明書進(jìn)行，大于15U／ml即為陽性。

1.2.3 AKA檢測 采用歐蒙（杭州）醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司間接免疫熒光法試劑盒，具體操作按試劑說明書進(jìn)行?？乖M織取自大鼠食道中1／3段的橫切面，通過間接免疫熒光法，在熒光顯微鏡下作形態(tài)學(xué)的定性判斷。

1.2.4 APF檢測 采用北京和杰創(chuàng)新生物醫(yī)學(xué)科技有限公司間接免疫熒光法試劑盒，具體操作按試劑說明書進(jìn)行。抗原來自正常人即將脫落的頰粘膜上皮細(xì)胞，通過間接免疫熒光法，在熒光顯微鏡下作形態(tài)學(xué)的定性判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件，數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單項(xiàng)檢測anti－CCP、RF、AKA和APF結(jié)果

對RA組和非RA組分別單項(xiàng)檢測anti－CCP、RF、AKA和APF，結(jié)果見表1。從表中可見，單項(xiàng)檢測anti－CCP敏感性和特異性均最高。檢測RF的敏感性排在第二，與anti－CCP的敏感性無顯著性差異（P＞0.05），但特異性僅73.61%，與anti－CCP相比有顯著性差異（P＜0.05）。AKA、APF檢測的敏感性較差，與anti－CCP相比有顯著性差異（P＜0.05），但特異性與anti－CCP相比無顯著性差異（P＞0.05）。由此可見，檢測RA的常用單項(xiàng)指標(biāo)中，anti－CCP的敏感性和特異性最為理想。

表1 單項(xiàng)檢測anti－CCP、RF、AKA和APF結(jié)果

2.2 聯(lián)合anti－CCP／RF、AKA、APF檢測（當(dāng)兩項(xiàng)中有一項(xiàng)為陽性時，即判定為陽性）時的結(jié)果

聯(lián)合anti－CCP和RF、AKA、APF檢測，當(dāng)其中有一項(xiàng)為陽性時，即判定結(jié)果為陽性。結(jié)果顯示，與單純檢測anti－CCP相比，檢測anti－CCP／RF時，敏感性雖有所增加，但無顯著性差異（P＞0.05），但特異性下降至72.22%，差異具有顯著性（P＜0.05）。檢測anti－CCP／AKA和anti－CCP／APF，敏感性和特異性與anti－CCP相比，無顯著性差異（P＞0.05）。但檢測anti－CCP／RF／AKA／APF，特異性顯著下降（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 聯(lián)合anti－CCP／RF、AKA、APF檢測結(jié)果

2.3 聯(lián)合anti－CCP＋RF、AKA、APF檢測（當(dāng)兩項(xiàng)均為陽性時，才判定為陽性）時的結(jié)果

聯(lián)合anti－CCP和RF、AKA、APF檢測，當(dāng)兩項(xiàng)均為陽性時，才判定為陽性。結(jié)果見表3。由表中可見，聯(lián)合anti－CCP＋RF、AKA、APF檢測，特異性與單純檢測anti－CCP相當(dāng)（P＞0.05），但敏感性均顯著下降（P＜0.05）。

表3 聯(lián)合anti－CCP＋RF、AKA、APF檢測結(jié)果

3 討論

在ACR／EULAR2010標(biāo)準(zhǔn)中提到的抗瓜氨酸肽抗體（anti－citrullinated protein antibodies，ACPA）包括抗核周抗原抗體（anti－perinuclear antibodies，APF）、抗角蛋白抗體（anti－keratin antibodies，AKA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti－cyclic citrullinated peptide antibodies，anti－CCP）、抗人中間絲相關(guān)蛋白自身抗體（anti－h(huán)uman filaggrin autoantibodies，Ah－FA）、抗人纖維蛋白原自身抗體（anti－h(huán)uman fibrinogen autoantibodies，AhFibA）等很多抗體[5]。

AKA和APF是較早發(fā)現(xiàn)的ACPA抗體，它們都以中間絲蛋白作為靶抗原。本研究發(fā)現(xiàn)這兩種抗體雖然具有很高的特異性，但敏感性很低，只在約半數(shù)的RA患者血清中被檢測到，與文獻(xiàn)報道相似[7]。

近年來，國內(nèi)外對于anti－CCP抗體在RA中的診斷以及預(yù)測價值進(jìn)行了深入研究，一致認(rèn)為該抗體是診斷RA的特異性指標(biāo)。anti－CCP的水平與RA的嚴(yán)重程度更加相關(guān)[8]。第一代CCP具有很高的特異性（97－98%），但敏感性只有68%[9]。為了提高CCP測定的敏感性，一些實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)了方法，發(fā)展出了第二代CCP檢測（CCP2），敏感性和特異性均超過了 RF[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，anti－CCP的敏感性略高于RF，但無顯著性差異，但特異性顯著高于RF。敏感性明顯高于AKA和APF，特異性略高于這些指標(biāo)，但無顯著性差異。

關(guān)于聯(lián)合檢測anti－CCP及RF的研究已見較多報道[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，如果將聯(lián)合檢測指標(biāo)同時陽性作為判定檢測結(jié)果陽性的標(biāo)準(zhǔn)，會導(dǎo)致提高特異性的同時，明顯降低檢測的敏感性。這與國內(nèi)其他報道類 似[11，12]。由于anti－CCP的特異性已經(jīng)接近100%，因此這樣的標(biāo)準(zhǔn)對提高特異性意義并不大，但明顯降低的敏感性會導(dǎo)致許多病例的漏檢。于是，我們將聯(lián)合檢測指標(biāo)中一項(xiàng)陽性時就判定為陽性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)檢測anti－CCP／RF時，采用這種標(biāo)準(zhǔn)能提高檢測敏感性，但沒有顯著性差異，而特異性卻顯著下降。在檢測anti－CCP／AKA或者anti－CCP／APF時采用這種標(biāo)準(zhǔn)能提高檢測的敏感性，降低特異性，但均沒有顯著性差異。以上結(jié)果提示我們，不能采用將聯(lián)合檢測指標(biāo)同時陽性作為判定檢測結(jié)果陽性的標(biāo)準(zhǔn)，也不能檢測anti－CCP／RF，只有檢測anti－CCP／AKA 或者anti－CCP／APF的敏感性和特異性均尚可，但意義不大。由此可見，單獨(dú)檢測anti－CCP無論是敏感性還是特異性都比較理想，而聯(lián)合檢測并不能顯著提高敏感性和特異性，同時又增加了患者負(fù)擔(dān)。

綜上所述，單獨(dú)檢測anti－CCP對于診斷RA優(yōu)于單獨(dú)檢測RF，且聯(lián)合anti－CCP與RF、AKA、APF并有不能顯著提高敏感性和特異性，同時又增加了患者負(fù)擔(dān)。因此，推薦采用單獨(dú)檢測anti－CCP代替RF作為診斷RA的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

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