曾晶+談?wù)滂?鄒芝香

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)對(duì)卵巢囊腫剝除術(shù)患者子宮內(nèi)膜容受性的影響。方法 選擇腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢囊腫患者120例，分為縫合組和電凝組，對(duì)患者術(shù)前術(shù)后卵巢激素水平及子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行比較分析。結(jié)果 縫合組及電凝組術(shù)前與術(shù)后3月FSH、LH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。E2比較，電凝組E2下降程度大于縫合組。縫合組及電凝組術(shù)后3月E2水平均較術(shù)前下降（P<0.01），電凝組E2下降程度大于縫合組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.74， P<0.01）?？p合組子宮內(nèi)膜容受性改變優(yōu)于電凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在腹腔鏡手術(shù)中，盡量避免電凝，盡量保留正常組織，對(duì)預(yù)防卵巢儲(chǔ)備功能下降及改善子宮內(nèi)膜容受性具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；卵巢囊腫；創(chuàng)面止血；子宮內(nèi)膜容受性

[中圖分類號(hào)] R544.1；R696.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）09（a）-0006-03

卵巢囊腫是女性生殖系統(tǒng)的較常見腫瘤，可發(fā)生在女性各個(gè)年齡層次，臨床多見于已婚婦女，目前未婚未孕婦女的發(fā)病率也逐年升高。治療上，若囊腫直徑<5 cm，可保守治療，定期復(fù)查；若>5 cm，建議患者盡早進(jìn)行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展，目前單純卵巢囊腫手術(shù)多采用腹腔鏡完成。腹腔鏡下創(chuàng)面可采用縫合、電凝等止血，均對(duì)組織有一定損傷。胡小輝[1]等比較腹腔鏡下單純縫合和電凝止血法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)中電凝法止血術(shù)后造成卵巢儲(chǔ)備功能下降較單純縫合法止血更為明顯。然而除了卵巢儲(chǔ)備功能的下降外，子宮內(nèi)膜容受性是否也受到不同影響，是目前人們關(guān)心的重點(diǎn)。該研究為探討兩種不同止血方法對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，通過(guò)臨床對(duì)照研究的方法對(duì)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院部自2010年1月—2012年12月住院采用腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢囊腫患者120例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2012年12月入住該院婦產(chǎn)科的卵巢囊腫病人120例，年齡22～35歲，術(shù)前婦科彩色B超提示卵巢囊腫直徑>5 cm，未破裂，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)為卵巢囊腫。將患者按入院前后順序編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為縫合組58例和電凝組62例，術(shù)前向患者宣講手術(shù)過(guò)程及術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的隨訪檢查項(xiàng)目，并簽署知情同意書。

兩組患者術(shù)前月經(jīng)周期基本正常，半年內(nèi)未運(yùn)用激素類藥物治療，無(wú)其他內(nèi)分泌及全身性疾病。術(shù)前評(píng)估年齡、體重指數(shù)、月經(jīng)周期、臨床癥狀、囊腫直徑、基礎(chǔ)性激素水平、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，術(shù)前評(píng)估：縫合組年齡28～54歲（40.6±9.48） ，體重指數(shù)16.5～27.9（22.6±5.21），月經(jīng)周期25～96 d（43.6±8.51），囊腫直徑5.5～13.5 cm（7.6±2.13）；電凝組年齡25～57歲（42.1±10.14） ，體重指數(shù)15.9～27.4（24.1±3.21），月經(jīng)周期31～98 d（44.6±9.23），囊腫直徑5.3～12.6 cm（7.2±3.25）， 兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的操作步驟：月經(jīng)干凈后3～7 d左右入院進(jìn)行基本檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥后施行手術(shù)。全身麻醉生效后，取仰臥位，臍孔下1 cm處橫行切開1 cm并穿刺，雙下腹穿刺分別置入10 mm、5 mmTrocar，建立氣腹，維持壓力14 mmHg，置入腹腔鏡探查盆、腹腔。運(yùn)用單極電凝針選擇囊腫表面囊液較多、卵巢組織薄、血管稀少的區(qū)域劃開一小切口，沿切口小心鈍性分離瘤體。分離過(guò)程中若瘤體過(guò)大，可先吸凈液體。若分離時(shí)瘤體破裂，先吸凈液體，沖洗創(chuàng)面，若剝離面滲血或出血，為避免盲目電凝損傷過(guò)多的卵巢組織，先明確出血部位后鉗夾出血部位，電凝組采用雙極電凝，邊電凝邊沖洗邊吸引。

1.3 縫合組

采用2-0可吸收縫線，結(jié)合創(chuàng)面大小、滲血、出血多少等情況，采用或連續(xù)或間斷或八字縫合法縫合止血。生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，查無(wú)滲血，常規(guī)結(jié)束手術(shù)，術(shù)后運(yùn)用抗生素預(yù)防感染。

1.3.1 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 ①性激素水平測(cè)定：手術(shù)前次月經(jīng)周期第2天、手術(shù)后第3次月經(jīng)的第2天上午8～11時(shí)，抽取肘靜脈血測(cè)卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平。②子宮內(nèi)膜容受性測(cè)定：手術(shù)術(shù)前月經(jīng)周期第14天、手術(shù)后3月月經(jīng)周期第14天經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜下血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。③術(shù)后隨訪：術(shù)后電話回訪患者月經(jīng)、妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)性和方差齊性用，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性和方差齊性的數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后性激素水平變化

兩組術(shù)前、術(shù)后第3次月經(jīng)時(shí)，兩組患者FSH、LH、E2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；縫合組及電凝組術(shù)前、術(shù)后3月FSH、LH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；縫合組及電凝組術(shù)前、術(shù)后3月E2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且電凝組下降程度大于縫合組（P<0.01）。見表1。

LH比較：t=-1.038，P=0.158；

E2比較：t=1.020，P=0.004；

電凝組術(shù)前與術(shù)后3月FSH比較：t=2.289，P=0.069；

LH比較：t=-0.850，P=0.916；

E2比較：t=4.026，P=0.000。

2.2 兩組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度變

兩組患者術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。見表2。endprint

2.3 兩組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜下血流分布類型的比較

血流分型采用APPlehaum[2]分型法：I型：血管穿過(guò)內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外邊緣；II型：血管穿過(guò)內(nèi)膜高回聲外邊緣，但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)；III型：血管進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)前子宮內(nèi)膜下血流分布類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3月子宮內(nèi)膜下血流分布類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。見表3。

3 討論

卵巢囊腫是育齡期婦女常見良性腫瘤，分為生理性和病理性的，病理性的囊腫，多見于輸卵管卵巢，內(nèi)為炎性囊性積液，常有不孕或盆腔感染史，附件區(qū)囊性包塊，往往需要手術(shù)來(lái)確診，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。其發(fā)病年輕化，生育少且晚的婦女發(fā)病率相對(duì)較高。因而對(duì)于大多數(shù)年輕且存在生育要求的卵巢囊腫患者而言，研究如何既能剔除腫瘤，同時(shí)盡可能多的保留卵巢功能具有極其重要的意義[3]。目前，腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)已成為診斷和治療卵巢囊腫的首選手術(shù)方法，術(shù)中如何處理卵巢剝離面出血是卵巢囊腫剔除術(shù)的關(guān)鍵所在。腹腔鏡下電凝止血較縫合止血簡(jiǎn)便易掌握，對(duì)操作者要求低，耗時(shí)短，被普遍接受并廣泛使用。然而，隨著病例的積累，有關(guān)術(shù)后卵巢功能早衰的個(gè)案報(bào)道的增多，有報(bào)道126例患者行雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除，3例術(shù)后出現(xiàn)卵巢早衰，發(fā)生率為2.4%[4]。電凝止血除了造成卵巢功能減退，是否還會(huì)影響到卵巢的子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而影響生育能力，目前報(bào)道較少。

子宮內(nèi)膜容受性（ ER） 是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，是衡量女性生育能力的又一指標(biāo)。在妊娠期，囊胚能夠黏附、穿入內(nèi)膜并誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化，最終植入內(nèi)膜，這種狀態(tài)被損壞，子宮內(nèi)膜厚度過(guò)薄或過(guò)厚，胚胎著床障礙，影響女性生育。雖然判斷ER的金標(biāo)準(zhǔn)是子宮內(nèi)膜活檢，但因其檢查的侵入性而受到限制。彩色多普勒超聲可通過(guò)解剖學(xué)參數(shù)（ 內(nèi)膜厚度、回聲類型、內(nèi)膜容積） 、生理學(xué)參數(shù)（ 子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流參數(shù)） 來(lái)評(píng)價(jià)ER。它能重復(fù)性、連續(xù)性監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。該研究通過(guò)彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及生理性參數(shù)探討腹腔鏡下止血的最佳方法。

子宮內(nèi)膜容受性（ ER） 是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，在妊娠期，子宮內(nèi)膜厚度過(guò)薄或過(guò)厚，胚胎著床障礙，影響女性生育，是衡量女性生育能力的指標(biāo)[5]。彩色多普勒超聲可通過(guò)解剖學(xué)參數(shù)（ 內(nèi)膜厚度、回聲類型、內(nèi)膜容積） 、生理學(xué)參數(shù)（ 子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流參數(shù)） 來(lái)評(píng)價(jià)ER，是臨床初步判斷子宮內(nèi)膜發(fā)育良好與否最實(shí)用的檢查方法。Ernest等研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流能真正反映子宮內(nèi)膜血流灌注，可作為子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估指標(biāo)[6]。該研究即采用這一指標(biāo)來(lái)評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性。

該研究結(jié)果顯示電凝組和縫合組術(shù)后3月FSH與LH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ，縫合組及電凝組術(shù)前、術(shù)后3月E2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且電凝組下降程度大于縫合組（P<0.01）。兩組患者術(shù)后3月子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。術(shù)后兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流按APPlehaum分型法，其分型兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示縫合止血對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響較電凝止血小，這與大多數(shù)臨床報(bào)道相一致[7]。同時(shí)，該院發(fā)現(xiàn)縫合止血對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響亦較電凝止血小。該院分析造成卵巢儲(chǔ)備功能及子宮內(nèi)膜容受性下降的原因包括囊腫本身造成的損傷，手術(shù)中切除的部分卵巢組織以及術(shù)中止血方法如電凝所致的卵巢組織損傷等?？p合止血僅對(duì)出血范圍卵巢組織進(jìn)行操作，對(duì)周圍組織損傷小[8]。電凝止血利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，組織局部溫度升高而止血和分離。但同時(shí)組織細(xì)胞變性、壞死，卵巢皮質(zhì)損傷，卵巢供血受阻，導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)中的卵泡的數(shù)量減少，造成卵巢儲(chǔ)備功能的降低[9]。因而，該院認(rèn)為，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中，為更好地保護(hù)卵巢功能，應(yīng)盡量少用或不用電刀電凝止血，盡量避免電凝后卵巢可能出現(xiàn)的不可逆的壞死，選擇縫合止血卵巢組織損傷較小，對(duì)卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性的的保護(hù)作用優(yōu)于電凝止血，它能夠保留較多的正常卵巢組織，不影響卵巢的血液供應(yīng)，減少了醫(yī)源性的損傷，有利于術(shù)后患者的妊娠。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡小輝.腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中兩種止血方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J]，中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：57-58.

[2] 張俊萍，張?jiān)粕?IVF-ET不同妊娠結(jié)局患者子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)方式及血流分型分析[J]，山東醫(yī)藥，2013，53（8）：19-21.

[3] 黃曉暉，薛素華，羅喜平，等.腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜以為囊腫剔除對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J]，山東醫(yī)藥，2011，51（47）：49-50.

[4] Busacca M，Riparini J，Somigliana E，et a1.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas[J].Am J Obstet Gyneco1，2006，195（2）：421-425.

[5] 熊艷敏，覃桂榮.子宮內(nèi)膜容受性的研究新進(jìn)展[J]， 醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（1）：7-9.

[6] 張平貴，牛志宏，馮云.子宮內(nèi)膜容受性的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)[J]，生殖與避孕，2013，13（2）：114-117.

[7] 張洪煒，楊波，包生武.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中兩種止血方法的臨床分析[J]，2014，36（2）：134-135.

[8] 薛艷軍，羅新.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)中的機(jī)械損傷和熱損傷對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（5）：720-721.

[9] 劉麗芬.腹腔鏡卵巢手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)生，2011，18（14）：20-21.

（收稿日期：2014-06-02）endprint

2.3 兩組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜下血流分布類型的比較

血流分型采用APPlehaum[2]分型法：I型：血管穿過(guò)內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外邊緣；II型：血管穿過(guò)內(nèi)膜高回聲外邊緣，但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)；III型：血管進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)前子宮內(nèi)膜下血流分布類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3月子宮內(nèi)膜下血流分布類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。見表3。

3 討論

卵巢囊腫是育齡期婦女常見良性腫瘤，分為生理性和病理性的，病理性的囊腫，多見于輸卵管卵巢，內(nèi)為炎性囊性積液，常有不孕或盆腔感染史，附件區(qū)囊性包塊，往往需要手術(shù)來(lái)確診，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。其發(fā)病年輕化，生育少且晚的婦女發(fā)病率相對(duì)較高。因而對(duì)于大多數(shù)年輕且存在生育要求的卵巢囊腫患者而言，研究如何既能剔除腫瘤，同時(shí)盡可能多的保留卵巢功能具有極其重要的意義[3]。目前，腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)已成為診斷和治療卵巢囊腫的首選手術(shù)方法，術(shù)中如何處理卵巢剝離面出血是卵巢囊腫剔除術(shù)的關(guān)鍵所在。腹腔鏡下電凝止血較縫合止血簡(jiǎn)便易掌握，對(duì)操作者要求低，耗時(shí)短，被普遍接受并廣泛使用。然而，隨著病例的積累，有關(guān)術(shù)后卵巢功能早衰的個(gè)案報(bào)道的增多，有報(bào)道126例患者行雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除，3例術(shù)后出現(xiàn)卵巢早衰，發(fā)生率為2.4%[4]。電凝止血除了造成卵巢功能減退，是否還會(huì)影響到卵巢的子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而影響生育能力，目前報(bào)道較少。

子宮內(nèi)膜容受性（ ER） 是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，是衡量女性生育能力的又一指標(biāo)。在妊娠期，囊胚能夠黏附、穿入內(nèi)膜并誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化，最終植入內(nèi)膜，這種狀態(tài)被損壞，子宮內(nèi)膜厚度過(guò)薄或過(guò)厚，胚胎著床障礙，影響女性生育。雖然判斷ER的金標(biāo)準(zhǔn)是子宮內(nèi)膜活檢，但因其檢查的侵入性而受到限制。彩色多普勒超聲可通過(guò)解剖學(xué)參數(shù)（ 內(nèi)膜厚度、回聲類型、內(nèi)膜容積） 、生理學(xué)參數(shù)（ 子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流參數(shù)） 來(lái)評(píng)價(jià)ER。它能重復(fù)性、連續(xù)性監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。該研究通過(guò)彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及生理性參數(shù)探討腹腔鏡下止血的最佳方法。

子宮內(nèi)膜容受性（ ER） 是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，在妊娠期，子宮內(nèi)膜厚度過(guò)薄或過(guò)厚，胚胎著床障礙，影響女性生育，是衡量女性生育能力的指標(biāo)[5]。彩色多普勒超聲可通過(guò)解剖學(xué)參數(shù)（ 內(nèi)膜厚度、回聲類型、內(nèi)膜容積） 、生理學(xué)參數(shù)（ 子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流參數(shù)） 來(lái)評(píng)價(jià)ER，是臨床初步判斷子宮內(nèi)膜發(fā)育良好與否最實(shí)用的檢查方法。Ernest等研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流能真正反映子宮內(nèi)膜血流灌注，可作為子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估指標(biāo)[6]。該研究即采用這一指標(biāo)來(lái)評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性。

該研究結(jié)果顯示電凝組和縫合組術(shù)后3月FSH與LH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ，縫合組及電凝組術(shù)前、術(shù)后3月E2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且電凝組下降程度大于縫合組（P<0.01）。兩組患者術(shù)后3月子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。術(shù)后兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流按APPlehaum分型法，其分型兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示縫合止血對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響較電凝止血小，這與大多數(shù)臨床報(bào)道相一致[7]。同時(shí)，該院發(fā)現(xiàn)縫合止血對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響亦較電凝止血小。該院分析造成卵巢儲(chǔ)備功能及子宮內(nèi)膜容受性下降的原因包括囊腫本身造成的損傷，手術(shù)中切除的部分卵巢組織以及術(shù)中止血方法如電凝所致的卵巢組織損傷等?？p合止血僅對(duì)出血范圍卵巢組織進(jìn)行操作，對(duì)周圍組織損傷小[8]。電凝止血利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，組織局部溫度升高而止血和分離。但同時(shí)組織細(xì)胞變性、壞死，卵巢皮質(zhì)損傷，卵巢供血受阻，導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)中的卵泡的數(shù)量減少，造成卵巢儲(chǔ)備功能的降低[9]。因而，該院認(rèn)為，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中，為更好地保護(hù)卵巢功能，應(yīng)盡量少用或不用電刀電凝止血，盡量避免電凝后卵巢可能出現(xiàn)的不可逆的壞死，選擇縫合止血卵巢組織損傷較小，對(duì)卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性的的保護(hù)作用優(yōu)于電凝止血，它能夠保留較多的正常卵巢組織，不影響卵巢的血液供應(yīng)，減少了醫(yī)源性的損傷，有利于術(shù)后患者的妊娠。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡小輝.腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中兩種止血方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J]，中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：57-58.

[2] 張俊萍，張?jiān)粕?IVF-ET不同妊娠結(jié)局患者子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)方式及血流分型分析[J]，山東醫(yī)藥，2013，53（8）：19-21.

[3] 黃曉暉，薛素華，羅喜平，等.腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜以為囊腫剔除對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J]，山東醫(yī)藥，2011，51（47）：49-50.

[4] Busacca M，Riparini J，Somigliana E，et a1.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas[J].Am J Obstet Gyneco1，2006，195（2）：421-425.

[5] 熊艷敏，覃桂榮.子宮內(nèi)膜容受性的研究新進(jìn)展[J]， 醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（1）：7-9.

[6] 張平貴，牛志宏，馮云.子宮內(nèi)膜容受性的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)[J]，生殖與避孕，2013，13（2）：114-117.

[7] 張洪煒，楊波，包生武.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中兩種止血方法的臨床分析[J]，2014，36（2）：134-135.

[8] 薛艷軍，羅新.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)中的機(jī)械損傷和熱損傷對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（5）：720-721.

[9] 劉麗芬.腹腔鏡卵巢手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)生，2011，18（14）：20-21.

（收稿日期：2014-06-02）endprint

2.3 兩組患者手術(shù)前后子宮內(nèi)膜下血流分布類型的比較

血流分型采用APPlehaum[2]分型法：I型：血管穿過(guò)內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外邊緣；II型：血管穿過(guò)內(nèi)膜高回聲外邊緣，但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)；III型：血管進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)前子宮內(nèi)膜下血流分布類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3月子宮內(nèi)膜下血流分布類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。見表3。

3 討論

卵巢囊腫是育齡期婦女常見良性腫瘤，分為生理性和病理性的，病理性的囊腫，多見于輸卵管卵巢，內(nèi)為炎性囊性積液，常有不孕或盆腔感染史，附件區(qū)囊性包塊，往往需要手術(shù)來(lái)確診，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。其發(fā)病年輕化，生育少且晚的婦女發(fā)病率相對(duì)較高。因而對(duì)于大多數(shù)年輕且存在生育要求的卵巢囊腫患者而言，研究如何既能剔除腫瘤，同時(shí)盡可能多的保留卵巢功能具有極其重要的意義[3]。目前，腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)已成為診斷和治療卵巢囊腫的首選手術(shù)方法，術(shù)中如何處理卵巢剝離面出血是卵巢囊腫剔除術(shù)的關(guān)鍵所在。腹腔鏡下電凝止血較縫合止血簡(jiǎn)便易掌握，對(duì)操作者要求低，耗時(shí)短，被普遍接受并廣泛使用。然而，隨著病例的積累，有關(guān)術(shù)后卵巢功能早衰的個(gè)案報(bào)道的增多，有報(bào)道126例患者行雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除，3例術(shù)后出現(xiàn)卵巢早衰，發(fā)生率為2.4%[4]。電凝止血除了造成卵巢功能減退，是否還會(huì)影響到卵巢的子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而影響生育能力，目前報(bào)道較少。

子宮內(nèi)膜容受性（ ER） 是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，是衡量女性生育能力的又一指標(biāo)。在妊娠期，囊胚能夠黏附、穿入內(nèi)膜并誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化，最終植入內(nèi)膜，這種狀態(tài)被損壞，子宮內(nèi)膜厚度過(guò)薄或過(guò)厚，胚胎著床障礙，影響女性生育。雖然判斷ER的金標(biāo)準(zhǔn)是子宮內(nèi)膜活檢，但因其檢查的侵入性而受到限制。彩色多普勒超聲可通過(guò)解剖學(xué)參數(shù)（ 內(nèi)膜厚度、回聲類型、內(nèi)膜容積） 、生理學(xué)參數(shù)（ 子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流參數(shù)） 來(lái)評(píng)價(jià)ER。它能重復(fù)性、連續(xù)性監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜，無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用。該研究通過(guò)彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及生理性參數(shù)探討腹腔鏡下止血的最佳方法。

子宮內(nèi)膜容受性（ ER） 是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，在妊娠期，子宮內(nèi)膜厚度過(guò)薄或過(guò)厚，胚胎著床障礙，影響女性生育，是衡量女性生育能力的指標(biāo)[5]。彩色多普勒超聲可通過(guò)解剖學(xué)參數(shù)（ 內(nèi)膜厚度、回聲類型、內(nèi)膜容積） 、生理學(xué)參數(shù)（ 子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下血流參數(shù)） 來(lái)評(píng)價(jià)ER，是臨床初步判斷子宮內(nèi)膜發(fā)育良好與否最實(shí)用的檢查方法。Ernest等研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流能真正反映子宮內(nèi)膜血流灌注，可作為子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估指標(biāo)[6]。該研究即采用這一指標(biāo)來(lái)評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性。

該研究結(jié)果顯示電凝組和縫合組術(shù)后3月FSH與LH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ，縫合組及電凝組術(shù)前、術(shù)后3月E2比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且電凝組下降程度大于縫合組（P<0.01）。兩組患者術(shù)后3月子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且電凝組內(nèi)膜較縫合組改變明顯。術(shù)后兩組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流按APPlehaum分型法，其分型兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示縫合止血對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響較電凝止血小，這與大多數(shù)臨床報(bào)道相一致[7]。同時(shí)，該院發(fā)現(xiàn)縫合止血對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響亦較電凝止血小。該院分析造成卵巢儲(chǔ)備功能及子宮內(nèi)膜容受性下降的原因包括囊腫本身造成的損傷，手術(shù)中切除的部分卵巢組織以及術(shù)中止血方法如電凝所致的卵巢組織損傷等?？p合止血僅對(duì)出血范圍卵巢組織進(jìn)行操作，對(duì)周圍組織損傷小[8]。電凝止血利用高頻電流對(duì)組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，組織局部溫度升高而止血和分離。但同時(shí)組織細(xì)胞變性、壞死，卵巢皮質(zhì)損傷，卵巢供血受阻，導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)中的卵泡的數(shù)量減少，造成卵巢儲(chǔ)備功能的降低[9]。因而，該院認(rèn)為，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中，為更好地保護(hù)卵巢功能，應(yīng)盡量少用或不用電刀電凝止血，盡量避免電凝后卵巢可能出現(xiàn)的不可逆的壞死，選擇縫合止血卵巢組織損傷較小，對(duì)卵巢功能及子宮內(nèi)膜容受性的的保護(hù)作用優(yōu)于電凝止血，它能夠保留較多的正常卵巢組織，不影響卵巢的血液供應(yīng)，減少了醫(yī)源性的損傷，有利于術(shù)后患者的妊娠。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡小輝.腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中兩種止血方式對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J]，中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：57-58.

[2] 張俊萍，張?jiān)粕?IVF-ET不同妊娠結(jié)局患者子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)方式及血流分型分析[J]，山東醫(yī)藥，2013，53（8）：19-21.

[3] 黃曉暉，薛素華，羅喜平，等.腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜以為囊腫剔除對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J]，山東醫(yī)藥，2011，51（47）：49-50.

[4] Busacca M，Riparini J，Somigliana E，et a1.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas[J].Am J Obstet Gyneco1，2006，195（2）：421-425.

[5] 熊艷敏，覃桂榮.子宮內(nèi)膜容受性的研究新進(jìn)展[J]， 醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（1）：7-9.

[6] 張平貴，牛志宏，馮云.子宮內(nèi)膜容受性的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)[J]，生殖與避孕，2013，13（2）：114-117.

[7] 張洪煒，楊波，包生武.腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中兩種止血方法的臨床分析[J]，2014，36（2）：134-135.

[8] 薛艷軍，羅新.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)中的機(jī)械損傷和熱損傷對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（5）：720-721.

[9] 劉麗芬.腹腔鏡卵巢手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)生，2011，18（14）：20-21.

（收稿日期：2014-06-02）endprint