于海龍 冀曉薇 劉英奪 劉國安 王玉忠

原發(fā)性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見，左下肢較多，雙側(cè)下肢可先后發(fā)病，大隱靜脈曲張是靜脈系統(tǒng)最常見的疾病，在我國15歲以上人群發(fā)病率為8.6%，45歲以上人群發(fā)病率為16.4%[1]。多發(fā)生于從事持久站立工作、久坐少動、高強(qiáng)度運動和重體力勞動人群，由于先天性原因或任何增加靜脈壓力的因素，都能使靜脈瓣膜逐漸松弛，關(guān)閉不全，靜脈血液倒流，引起大隱靜脈曲張，如長期站立、妊娠、便秘、慢性咳嗽等。主要臨床表現(xiàn)為大隱靜脈走行區(qū)域淺靜脈迂曲擴(kuò)張，病情發(fā)展可以造成足靴區(qū)色素沉著，潰瘍等。治療主要有穿彈力襪、注射硬化劑、手術(shù)等3種方法，其中手術(shù)是根本方法[2]。大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫術(shù)是基層醫(yī)院開展較多的傳統(tǒng)術(shù)式，但存在切口多，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后瘢痕多，影響美觀等不足。微創(chuàng)是下肢靜脈曲張治療的發(fā)展方向，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，出現(xiàn)了靜脈腔內(nèi)激光閉鎖術(shù)（Enddovenous laser treatment， EVLT）、靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)、透光直視旋切術(shù)、腔鏡深筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)、靜脈內(nèi)血管硬化術(shù)、刨吸術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方法。這些方法的共同優(yōu)點是：損傷小，美觀，痛苦小[3]。但是以上等設(shè)備均較昂貴，基層醫(yī)院因成本問題未能廣泛開展。本院于2007年3月-2013年3月，應(yīng)用自制大隱靜脈電凝器治療單純性大隱靜脈，節(jié)省了醫(yī)院成本，較少了患者費用，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年3月-2013年3月268例（315條肢體）患者，男150例（178條肢體），女118例（137條肢體），左下肢170條，右下肢145條，年齡29~72歲，平均51.4歲，病程3.2~34年，平均14.2年，所有患者均有大隱靜脈走行區(qū)域淺靜脈迂曲擴(kuò)張等癥狀，患肢行Trendelenburg試驗證實大隱靜脈瓣膜功能不全，行Perthes試驗證實深靜脈通暢。合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等內(nèi)科疾病的部分患者，同時給予對癥治療，所有患者無同側(cè)肢體大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫手術(shù)史，無同側(cè)肢體靜脈硬化劑治療史。

1.2 禁忌證 嚴(yán)重的心腦腎肺等重要臟器合并癥，凝血功能異常，下肢原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，下肢深靜脈血栓后遺癥，動靜脈瘺，孕婦等。下肢急性血栓性淺靜脈炎，活動性潰瘍，感染，濕疹等情況，經(jīng)積極處理后可以選擇性的進(jìn)行手術(shù)，不作為禁忌證。

1.3 術(shù)前檢查 除入院常規(guī)檢查外，全部患肢術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，明確下肢深靜脈通暢情況及反流程度，并在超聲引導(dǎo)下對功能不全的交通支進(jìn)行了標(biāo)記。對于有潰瘍的患者，行下肢深靜脈造影，造影劑返流I~II級的可以手術(shù)[4]。

1.4 器械準(zhǔn)備 自制大隱靜脈電凝器：用110 cm長5F造影導(dǎo)管內(nèi)置不銹鋼絲制作，治療端為銀質(zhì)，打磨光滑，長約1 cm，末端為橢圓形，連接電刀端制成螺旋狀，以便與電刀良好接觸；自制電凝針：16G靜脈穿刺套管針內(nèi)置不銹鋼絲[5]；電刀。

1.5 手術(shù)方法 術(shù)前取站立位，用龍膽紫將曲張靜脈行徑標(biāo)記，術(shù)前準(zhǔn)備無菌彈力繃帶及無菌冰生理鹽水，全部患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶下方卵圓窩處做一長約1~3 cm斜切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，顯露卵圓窩，解剖大隱靜脈與股靜脈匯合處，對于旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、及股內(nèi)外側(cè)淺靜脈等屬支，術(shù)野內(nèi)可見的分別結(jié)扎切斷，不必強(qiáng)行全部找到所有屬支[6]，在距離股靜脈0.5~1 cm處雙重結(jié)扎或貫穿縫扎大隱靜脈主干近端，遠(yuǎn)端暫時夾閉，于內(nèi)踝前上方橫跨大隱靜脈主干處做長約1 cm橫切口，尋及大隱靜脈，剝凈血管外壁組織，遠(yuǎn)端結(jié)扎，斜向上切開大隱靜脈近端前壁，不必完全切斷，能進(jìn)入電凝器既可，向上插入自制電凝器至腹股溝大隱靜脈夾閉處[7]，中途受阻的，可旋轉(zhuǎn)電凝器方向，電凝器仍不能前進(jìn)的，可以在腹股溝切口處由上向下插入第2根電凝器，暫時不電凝大隱靜脈主干，首先電凝術(shù)前標(biāo)記的曲張靜脈及交通支：用自制電凝針連接電刀，電凝輸出功率30~40 W，電凝針邊電凝邊以1 cm/s左右速度緩慢后退[8]，可反復(fù)、多點穿刺電凝，電凝針尖端距離皮緣約0.5 cm時停止電凝，電凝前用冰鹽水在治療處和皮膚穿刺點降溫，能在毀損曲張血管同時，減少皮膚燒傷的發(fā)生[9]，有潰瘍的在潰瘍底部穿刺電凝，對迂曲成團(tuán)曲張的靜脈，采用多個小切口，行點狀剝脫，用絞拉法盡量將病變靜脈拉出[10]。將術(shù)前標(biāo)記的曲張靜脈及交通支處理完畢后，電凝區(qū)域墊紗布，患肢抬高，大隱靜脈主干走行區(qū)墊紗布墊，使用無菌彈力繃帶加壓包扎，自制電凝器連接電刀，電凝輸出功率調(diào)為60 W，行大隱靜脈主干電凝治療，速度1 cm/s左右，電凝完畢后結(jié)扎足踝部近端大隱靜脈，足踝部切口垂直褥式縫合1針，腹股溝處切口褥式縫合1~3針。

1.6 術(shù)后處理 患肢抬高30°（高于心臟水平），囑咐患者做主動或被動足背屈伸活動，麻醉消失后下床活動，低分子肝素5000 U皮下注射，每天1次，共2 d，常規(guī)換藥，術(shù)后10~14 d拆線，彈力繃帶持續(xù)包扎至少7 d，一般為4~6周或拆線后改穿彈力襪[7，11]，共3個月，深靜脈瓣膜關(guān)閉不全者長期穿彈力襪，口服腸溶阿司匹林75 mg，每晚1次，至少1個月。

2 結(jié)果

315條肢體手術(shù)均順利完成。單側(cè)手術(shù)時間為30~56 min，平均44 min，住院時間3~14 d，平均5.3 d，切口均甲級愈合，住院總費用938.2~3256.5元，平均2102.6元。10~14 d拆線時并發(fā)癥：長度大于3 cm條索樣硬結(jié)52條（16.5%），局部炎性腫塊30條（9.5%），淺Ⅱ度以下皮膚灼傷16條（5.1%），內(nèi)踝處皮膚感覺刺痛或麻木5條（1.6%）。以上并發(fā)癥均對癥治療痊愈。術(shù)后隨訪1~3年，局部復(fù)發(fā)6條（1.9%），無較大瘢痕形成，無下肢深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生。術(shù)前下肢潰瘍均愈合，足靴區(qū)皮膚色素沉著均減輕。其中196條肢體（62.2%）于術(shù)后12~14 d行拆線時行彩色多普勒超聲檢查，206條肢體（65.4%）于術(shù)后3~6個月行彩色多普勒超聲檢查，184條肢體（58.4%）于術(shù)后1年左右行彩色多普勒超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)大隱靜脈主干血流信號，提示大隱靜脈閉鎖。

3 討論

靜脈曲張是血管外科的常見疾病，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，尤其是彩色多普勒超聲的應(yīng)用，為其診斷提供了全新的檢查手段，張少華[11]隨機(jī)選取了40例患者行下肢靜脈曲張的彩色多普勒超聲診斷，并對結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與下肢靜脈造影相比，兩種檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為彩色多普勒超聲診斷具有無創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確、操作簡便、圖像直觀等特點，并且可以反復(fù)檢查，便于術(shù)后隨訪，是診斷下肢靜脈曲張的有效方法，本組268例患者術(shù)前均利用彩色多普勒超聲確診，明確無深靜脈血栓形成，并同時了解了下肢深靜脈通暢情況、深靜脈瓣膜功能、反流程度、交通支情況。并在超聲引導(dǎo)下對外觀無曲張的功能不全淺靜脈及交通支進(jìn)行了標(biāo)記，尤其膝下屬支，不能遺漏。

傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)創(chuàng)傷大，切口多，出血多，手術(shù)時間長，術(shù)后瘢痕多，影響美觀。近年來多種微創(chuàng)手術(shù)方法被廣泛應(yīng)用，賈琪等[12]應(yīng)用射頻閉合術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張20例，手術(shù)時間30~55 min，手術(shù)均獲成功，術(shù)后曲張靜脈全部消失，無肺栓塞、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪12~24個月，無復(fù)發(fā)病例。郭洪旺等[13]使用靜脈腔內(nèi)激光閉鎖術(shù)（EVLT）治療下肢淺靜脈曲張，共觀察了980例單純性下肢淺靜脈曲張患者，隨訪時間6~96個月，908例（93%）恢復(fù)良好。常生[14]應(yīng)用微創(chuàng)旋切術(shù)切除下肢曲張的靜脈共117條肢體，術(shù)前用彩色多普勒超聲對下肢靜脈進(jìn)行檢查，手術(shù)采用美國Smith-Nephew公司的TriVex系統(tǒng)治療大隱靜脈曲張，在高位結(jié)扎及剝脫的基礎(chǔ)上，透光直視旋切曲張靜脈團(tuán)，手術(shù)切口長度為3 mm左右，單側(cè)患肢（80±19）min，雙側(cè)患肢（124±16）min。術(shù)后囑咐患者早下床活動，切口愈合后穿醫(yī)用彈力襪6~18個月。無下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后共住院5~10 d，平均6.5 d。術(shù)后對患者進(jìn)行6 個月的隨訪，術(shù)后靜脈曲張消失，潰瘍愈合，無較大瘢痕，達(dá)到了創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、美觀、住院時間短等效果。傅翼東[15]采用法國Gamida公司生產(chǎn)的Stripp In靜脈曲張剝脫器行病變靜脈主干抽剝，點式抽剝曲張的分支靜脈，細(xì)小的輕度曲張的靜脈則行電凝閉合，手術(shù)時間明顯縮短，平均為單側(cè)30 min，雙側(cè)50 min，36例患者術(shù)后切口均正常愈合，曲張靜脈全部消失，無深靜脈血栓形成及肺動脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論為高位結(jié)扎加點式抽剝并閉合術(shù)創(chuàng)口小、手術(shù)易操作、時間短、術(shù)后皮膚美觀，值得推廣應(yīng)用。

黃浩等[16]使用超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療下肢靜脈曲張100例，取得了良好效果，研究指出，靜脈腔內(nèi)激光消融術(shù)、射頻消融術(shù)、超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療、微創(chuàng)旋切等技術(shù)與外科手術(shù)的療效近似，而傷口愈合率上微創(chuàng)治療愈合時間更短，術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率微創(chuàng)治療要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)有創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等優(yōu)點，但是激光、射頻、刨吸等設(shè)備均在數(shù)十萬人民幣以上，由于成本較高，基層醫(yī)院未能普及。電凝法治療下肢靜脈曲張由羌曉華[5，17]于20世紀(jì)90年代在國內(nèi)首先開展，主要機(jī)制與腔內(nèi)激光的原理類似，通過電凝高溫?zé)旗o脈內(nèi)膜，破壞血管內(nèi)膜的正常組織結(jié)構(gòu)，使血管內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，術(shù)后彈力繃帶包扎，使血管內(nèi)膜粘連閉塞，最終使靜脈內(nèi)膜變性壞死粘連閉合。

雖然微創(chuàng)治療有很多優(yōu)點，但是仍有其特有的并發(fā)癥，鞠上等[18]利用激光治療大隱靜脈曲張530條肢體，并發(fā)皮下淤血、血腫23條（4.3%），靜脈炎反應(yīng)65條（12.3%），皮膚灼傷20條（3.8%）隱神經(jīng)損傷77條（14.5%），深靜脈血栓形成1條（0.2%）。本組315條肢體拆線時也發(fā)生了條索樣硬結(jié)、局部炎性腫塊、皮膚灼傷、皮下瘀血等情況，為減少并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)注意以下情況。

由于是自制電凝器，初期開展時電凝速度不宜過慢，功率不宜過大，電凝曲張靜脈時電刀功率30~40 W即可，電凝大隱靜脈主干時可將功率調(diào)高到60 W，電凝時應(yīng)勻速后退，不能停留。另外，治療小腿靜脈曲張盡量將穿刺針穿入血管，但不強(qiáng)求全程進(jìn)入血管，穿入淺靜脈深面或刺穿血管也能使血管閉塞，但應(yīng)避免在皮下電凝，電凝前需用冰鹽水降溫，發(fā)生皮膚灼傷者，可以常規(guī)外用美寶濕潤燒傷膏或美寶瘡瘍貼。

大隱靜脈主干插入電凝器時首選由內(nèi)踝向上順靜脈瓣膜開放的方向插入，動作要輕柔，如果遇到阻力時可調(diào)整電凝器角度或適當(dāng)后退[7]，禁止暴力插入，以免電凝器穿出血管，損傷周圍組織，切不可進(jìn)入深靜脈，在腹股溝大隱靜脈夾閉處觸摸到電凝器證明置管成功?；赝穗娔鲿r應(yīng)抬高患肢并用彈力繃帶包扎，盡量使靜脈血回流，使電凝器與靜脈壁緊貼，這樣既能減少電凝時血栓形成，又能保證電凝效果，可有效預(yù)防術(shù)后皮下瘀斑的發(fā)生，減少術(shù)后形成硬結(jié)或炎性包塊[19]。本組發(fā)生長度大于3 cm條索樣硬結(jié)52條，其中有6條為由腹股溝區(qū)直至小腿中下段全程質(zhì)硬條索，雖然疼痛較輕，但患者下肢活動時有明顯牽拉不適感。治療迂曲嚴(yán)重的靜脈團(tuán)時，應(yīng)配合多點剝脫，盡量較多的拉出靜脈，電凝后立刻壓迫，否則可造成治療區(qū)域術(shù)后形成較大的炎性包塊。術(shù)后條索樣硬結(jié)一般無需處理，形成炎性包塊者，可局部給予外用金黃膏、理療、熱敷等，必要時口服活血化瘀、清熱解毒之中藥。

手術(shù)中操作不仔細(xì)，尤其分離內(nèi)踝處大隱靜脈時操作粗暴，可以造成支配皮膚感覺的隱神經(jīng)分支受損[7]，引起足踝部位皮膚刺痛、麻木。因此操作時應(yīng)耐心剝凈血管外壁組織。大部分病人足踝部異常感覺能自行恢復(fù)，刺痛明顯者局部封閉有效。

下肢靜脈曲張術(shù)后突發(fā)肺栓塞（PTE）是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，宋會濤[20]報道了下肢靜脈曲張586例，并發(fā)肺栓塞6例，治愈3例，死亡3例，死亡率50%。鄭國慶等[21]報道了二例大隱靜脈術(shù)后并發(fā)急性致死性肺動脈栓塞，認(rèn)為圍手術(shù)期活動較少、血流緩慢、高凝狀態(tài)及潛在的靜脈損傷是主要因素，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查凝血功能及下肢彩色多普勒超聲，積極處理靜脈炎等可以使血小板聚集的情況，術(shù)中操作要輕柔，并盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)后禁用止血藥，鼓勵患者早期下床。伴有下肢急性血栓性淺靜脈炎的患者可暫緩手術(shù)，對于高?；颊咝g(shù)后12~24 h開始使用低分子肝素。PTE的預(yù)防有非藥物與藥物兩種方法[22]，非藥物預(yù)防中早期活動是最簡單的方法，包括主動活動及被動活動，可以加快靜脈血流速度，改善血液高凝狀態(tài)，其次是下肢穿逐級加壓彈力襪；藥物預(yù)防包括皮下注射低分子肝素、口服華法林等。小劑量的阿司匹林（75~100 mg/d）是典型的抗血小板治療，可以完全抑制血小板環(huán)氧化酶，減少心腦血管不良事件的發(fā)生[23]。

堅持隨訪，提高患者依從性，囑咐患者避免長時間靜坐或站立，長期從事重體力勞動及久站立職業(yè)者，休息時抬高患肢，坐位時不要雙膝交叉。不能過早棄穿彈力襪。堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和散步，戒煙、酒，保持大便通暢，防止便秘。遵醫(yī)囑按時口服阿司匹林等藥物，并定期到門診復(fù)查[24]。

自制的電凝器為醫(yī)院節(jié)省了成本，住院時間短，也相應(yīng)減少了患者的消費。術(shù)后腹股溝切口隱蔽，下肢點狀剝脫處及內(nèi)踝處切口很小，達(dá)到了美觀效果，適合在基層醫(yī)院開展。

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