李旭

(郯城縣第一人民醫(yī)院急診外科，山東 郯城 276100)

腦彌漫性軸索損傷 (diffuse axonal injury，DAI)是頭部在特殊外力作用下腦內發(fā)生的一系列病理生理變化［1］，DIA 以腦深部神經軸索腫脹、斷裂為特征，可導致顱腦損傷病人死亡、植物生存或嚴重神經功能障礙，死亡率高達42%～62%［2］。其基本病變?yōu)镈AI 三聯(lián)征，包括神經軸索的彌漫性損傷，胼胝體及上腦干背側局灶性損傷［3］。其中，臨床早期診斷及綜合治療對提高患者的生存率及改善預后至關重要。綜合治療包括保持呼吸道通暢、給氧、保持水鹽及酸減平衡、防治并發(fā)癥、支持、脫水及給予神經營養(yǎng)等。現(xiàn)研究綜合性治療方案對于96 例腦彌漫性軸索患者的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取96 例腦彌漫性軸索患者作為研究對象，年齡11～74 歲，其中男64 人，女32 人，傷后入院時間平均2.8 h。致傷原因，車禍傷72 例，墜落傷12 例，打擊傷8 例，其他4 例。納入標準［4］:頭部存在加速性損傷病史、受傷后立即出現(xiàn)昏迷、躁動等癥狀，并且持續(xù)時間相對較長，部分患者可出現(xiàn)短暫性清醒，沒有明確的、定位性的神經系統(tǒng)體征，經過CT、MRI 檢查顯示，大腦皮質與髓質交界處、神經核團與白質交界處、胼胝體、腦干等處出現(xiàn)占位性出血灶及腦出血，中線位置沒有出現(xiàn)明顯的移位。

1.2 方法

(1)對所有患者采取綜合性治療方案;(2)根據(jù)患者具體病情對癥治療，合理利用藥物止血和抗炎，患者保持吸氧狀態(tài)，注意防治并發(fā)癥的發(fā)生，保持患者呼吸道通暢，維持體內水鹽及酸堿平衡;(3)急性期(即外傷后3 d)內使用止血劑，當明確診斷顱內出血已經穩(wěn)定后停止使用止血劑，以防長期使用止血劑改變血液凝血機制引起腦供血不足或腦梗塞;(4)56 例行氣管切開置管以改善通氣，其中40 例應用呼吸機改善呼吸;(5)H2受體阻滯劑可以抑制胃酸分泌，若患者已出現(xiàn)應激性潰瘍，同時給予H2受體阻滯劑和胃粘膜保護劑，云南白藥、凝血酶、去甲腎上腺素稀釋液注入胃內部止血，早期給予腸內營養(yǎng);(6)根據(jù)藥敏實驗結果給予患者抗生素，同時要避免二重感染。另需檢測患者各項指標，包括血電解質、血氣、血糖，調節(jié)水鹽、酸堿平衡等;(7)根據(jù)患者情況給予腸內、靜脈營養(yǎng)提供所需能量。

1.3 療效評定標準

根據(jù)格拉斯哥預后分級 (Glasgow Outcome Scale GoS)，其中:5 恢復良好:恢復正常生活，有輕度缺陷;4 輕度殘疾:殘疾但可獨立生活;在保護下能工作;3 重度殘疾:殘疾但頭腦清醒，不能獨立生活;2 植物生存:僅有最小反應(如能睜開眼睛);1 死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

傷后3 個月，96 例患者經過相應治療后，32例恢復良好(33.3%)、28 例重殘(29.2%)、22例植物生存(22.9%)、14 例死亡(14.6%)。其中，各年齡段病情恢復情況中，11～18 歲年齡段恢復良好比例較高(44.4%)，19～45 歲年齡段重殘比例較高(38.5%)，46～74 歲死亡比例較高(28.6%)，詳細結果見表1。

表1 各年齡段GOS 評分及恢復情況(n，%)

3 討 論

DAI 是由于病人頭部遭受旋轉暴力所致，頭部在外力作用下產生旋轉運動時，會因顱內灰白質運動速度不同而產生一定的剪應力，使神經軸索斷裂甚至引起局灶性出血［5］。距離旋心的大小、旋轉弧度和外力強度和持續(xù)時間都會影響損傷程度的不同［6］。臨床表現(xiàn)大致分為以下幾個方面［7］:(1)大腦軸索廣泛受損導致傷后持續(xù)昏迷;(2)四肢肌力增高，有單側或雙側錐體束征;(3)瞳孔大小發(fā)生改變;(4)生命體征紊亂;(5)神志恢復清醒，但認知功能有障礙;(6)神經定位體征不明顯;(7)相當數(shù)量嚴重DAI 患者無顱內壓增高。DAI 損傷部位根據(jù)CT 或MRI 圖像現(xiàn)分為:(1)周邊型:即損傷大腦半球白質為主;(2)中夾型:即損傷以胼胝體、基底節(jié)、丘腦腦干、腦室為主;(3)混合型:即兼有兩者表現(xiàn)。

腦彌漫性軸索損傷是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因，盡管采取綜合性治療方案取得一定的療效，DAI 的死亡率仍占較大比例［8］。目前采取減輕腦水腫、降低顱內壓，防止繼發(fā)性損害等綜合處理措施可以有效地對DAI 進行治療［9］。目前綜合性治療方案已廣泛應用于DAI 患者的早期治療［10］。根據(jù)幾年的臨床經驗，認為氣管切開呼吸道機械通氣、大劑量激素沖擊療法、亞低溫治療、改善微循環(huán)藥物，以及氧療，是提高腦彌漫性軸索損傷患者搶救成功率的關鍵環(huán)節(jié)［11］。通過機械通氣給患者提供足夠氧氣，避免發(fā)生低氧血癥，減少對腦、重要臟器的損傷;早期給予亞低溫治療，盡可能減少腦組織的耗氧量，從而提高中樞神經細胞對缺氧的耐受力，減少腦水腫程度，同時，配合鈣離子拮抗劑、呼吸機等治療，治療的臨床療效更加顯著。對于嚴重神經功能缺損、長期昏迷患者，早期應用高壓氧、營養(yǎng)神經藥物等綜合治療基礎上，應加強功能訓練。性軸索患者的療效觀察，數(shù)據(jù)顯示恢復良好32 例(33.3%)、重殘28 例(29.2%)、植物生存22 例(22.9%)、死亡14 例(14.6%)，結果表明通過綜合性治療方案，腦彌漫性軸索患者預后質量得到了明顯提高，提高了搶救成功率，降低了死亡率?？傊?，正確有效地處DAI 是降低顱腦損傷死亡率、傷殘率的關鍵在于阻止非斷離性軸索損傷的繼發(fā)軸索斷離或能促進損傷軸索的恢復，根據(jù)病人具體情況采取綜合性治療方案，及時進行早期治療［12］。

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