徐化靜

【摘要】 目的：研究鹽酸氨溴索對老年非體外冠狀動脈旁路移植（OPCABG）術(shù)后肺泡表面活性物質(zhì)（PS）的影響。方法：選擇50例65～75歲冠心病行OPCABG術(shù)者，隨機(jī)分為對照組（25例）和治療組（25例）。對照組給予生理鹽水10 mL靜推，每8小時一次，術(shù)前3 d開始應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用3 d；治療組給予鹽酸氨溴索30 mg靜推，每8小時一次，術(shù)前3 d開始應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用3 d。氣管插管后手術(shù)前、術(shù)后及拔除氣管插管前，分別做右側(cè)支氣管肺泡灌洗，測定灌洗液中總磷脂（TPL）、飽和卵磷脂（SatPC）和總蛋白（TP）量。取SatPC/TPL和SatPC/TP比值作為判斷PS活性水平的指標(biāo)。結(jié)果：兩組手術(shù)后SatPC/TPL和SatPC/TP值明顯低于術(shù)前（P<0.05），拔管前基本恢復(fù)。治療組術(shù)前、術(shù)后SatPC/TPL和SatPC/TP值明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：鹽酸氨溴索能促進(jìn)老年OPCABG患者PS的合成和分泌，防止PS下降，從而改善術(shù)后患者肺功能。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動脈旁路移植術(shù)； 非體外循環(huán)； 鹽酸氨溴索； 肺泡表面活性物質(zhì)

Effect of Ambroxol Hydrochloride on Pulmonary Surfactant of Elderly Patients Undergone Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting/XU Hua-jing.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：016-018

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ambroxol hydrochloride on pulmonary surfactant（PS） of elderly patients undergone off-pump coronary artery bypass grafting .Method：50 cases of patients（at the age of 65-75）were collected to line OPCABG，randomly divided into control group and treatment group （each of 25 cases） . Patients in control group were treated with 0. 9% NaCl al one （10 mL ，iv，q8h，qdx3， preoperatively and postoperative） ， while those in treatment group received 30 mg ambroxol hydrochloride （iv，q8h，qdx3， preoperatively and postoperative） . Right broncho-alreolar lavage（BAL）was carried out after intubation preoperatively ， postoperative and before removal of the cannula .Total phospholipid（TPL），saturated phosphaytidylcholine（SatPC）and total priotin（TP） in the BALF were measured.The ratio of SatPC/ TPL and SatPC/ TP represented the activity of PS. Result：Compared with preoperation， SatPC/TPL and SatPC/TP of two groups decreased at a certain extent postoperatively.The treatment group was better than the control group， there was statistical significance， preoperatively ， postoperative and before removal of the cannula. Conclusion：Ambroxol hydrochloride can promote the synthesis and secretion of PS in elderly patients undergone OPCABG， prevent the PS down， so as to improve the pulmonary function of patients after operation.

【Key words】 Coronary artery bypass； Off-pump； Ambroxol； Pulmonary surfactant

First-authors address：Anyang District Hospital，Anyang 455000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.006

隨著心臟手術(shù)的廣泛開展，大量研究表明，體外循環(huán)、機(jī)械通氣、肺缺血再灌注損傷等因素導(dǎo)致肺損傷成為心臟手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一。心臟手術(shù)后由于肺間質(zhì)水腫、出血、肺泡細(xì)胞的損傷等減少了肺表面活性物質(zhì)的合成，可導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能改變，甚至誘發(fā)急性肺損傷（ALI）[1-2]。鹽酸氨溴索（ambroxol，商品名：沐舒坦，mucosulvan）可刺激肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成、分泌內(nèi)源性肺泡表面活性物質(zhì)（PS）[3]。PS具有維持肺泡的穩(wěn)定，協(xié)助無纖毛區(qū)粒子的運(yùn)送及促進(jìn)肺間質(zhì)巨噬細(xì)胞吞噬和殺菌作用。本研究觀察靜脈應(yīng)用鹽酸氨溴索對老年非體外冠狀動脈旁路移植（OPCABG）術(shù)后患者PS的影響，為心臟手術(shù)后呼吸系統(tǒng)治療的用藥提供借鑒。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2013年12月在安陽地區(qū)醫(yī)院心臟外科行OPCABG 手術(shù)的患者50例，其中男32例，女18例，年齡65～75歲。無慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）史，近期無呼吸道感染且未使用其他祛痰劑及糖皮質(zhì)激素，術(shù)前胸部X線檢查無異常。將50例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組25例。其中對照組男13例，女12例，有吸煙史者8例；治療組男11例，女14例，有吸煙史者9例。術(shù)前兩組年齡、體重、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺功能及血氣分析比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均在全麻下接受非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后均使用西門子伺服900 C呼吸機(jī)，待患者完全清醒、肌力恢復(fù)、循環(huán)穩(wěn)定、無活動出血后停呼吸機(jī)。

1.2 給藥方法 治療組給予鹽酸氨溴索30 mg靜推，每8小時一次，術(shù)前3 d開始應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用3 d；對照組給予生理鹽水10 mL靜推，每8小時一次，術(shù)前3 d開始應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用3 d。

1.3 標(biāo)本采集及處理 氣管插管后手術(shù)前、術(shù)后及拔除氣管插管前，分別用Olympus BF200型纖維支氣管鏡行右肺支氣管肺泡灌洗（BAL）。每次快速灌入37 ℃生理鹽水25 mL×2，通氣2 min后回抽（負(fù)壓<0.02 kPa），抽吸至無菌容器，收集肺泡灌洗液（BALF）。收集BALF以2層無菌紗布過濾后以1500 r/min離心10 min，分離出上清液分裝后置-70 ℃冰箱保存待測定。

1.4 測定方法 分別采用Bartlet、Mason和改良Lowry法測定總磷脂（TPL）、飽和卵磷脂（SatPC）和總蛋白（TP）。為修正因肺泡灌洗液對PS稀釋程度的不同所致偏差，取SatPC/TPL和SatPC/TP比值作為判斷PS活性水平的指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)后SatPC/TPL和SatPC/TP值明顯低于術(shù)前（P<0.05），拔管前基本恢復(fù)。治療組術(shù)前、術(shù)后SatPC/TPL和SatPC/TP值明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

隨著體外循環(huán)技術(shù)、心肌保護(hù)技術(shù)、心臟外科技巧的不斷完善和提高，心臟直視手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥明顯下降。然而，體外循環(huán)心臟手術(shù)所致肺損傷仍是常見的臨床問題，尤其是隨著社會的老齡化，冠心病的發(fā)病率增高，高齡的冠心病患者逐漸增多，更是增加了手術(shù)風(fēng)險。冠狀動脈旁路移植手術(shù)后引起的肺損傷是常見的并發(fā)癥，包括低氧血癥、肺間質(zhì)水腫、肺不張等，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征，使患者的機(jī)械通氣時間延長，增加感染、心律失常、肝腎功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而增加住院病死率。冠狀動脈旁路移植術(shù)后肺損傷與很多因素有關(guān)[4-6]，在非體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)雖可在一定程度上減少肺損傷的發(fā)生[7]，但由于補(bǔ)體激活產(chǎn)物、血栓素A2、血小板活化因子、腫瘤壞死因子a（TNF-a）、白介素8（IL-8）等炎性介質(zhì)大量釋放，損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡Ⅱ型細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，仍可引起甚至加重肺損傷。

PS是一種由脂蛋白組成的混合物，主要成分為磷脂約占總量60%，包括飽和、不飽和磷脂酰膽堿、磷脂酸乙醇胺、鞘磷脂、磷脂酰肌醇、磷脂酰絲氨酸等成分。其中有效成分為飽和磷脂酰膽堿，后者主要由二棕櫚膦脂酰膽堿（DPPC）構(gòu)成，正常人中飽和卵磷脂約占總磷脂的60%～70%。PS的合成及分泌在肺泡Ⅱ型細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行，分布于肺泡液一氣交界面，具有降低肺泡表面張力，維持肺泡及小氣道的穩(wěn)定性，提高肺順應(yīng)性，保證氣體交換，對維持肺組織液正常循環(huán)也有重要意義。

鹽酸氨溴索即沐舒坦，是一種具有多種生物效應(yīng)的新型黏液溶解劑，對肺組織具有高度的親和力，能有效地促進(jìn)排痰，其對呼吸系統(tǒng)的保護(hù)作用近年來倍受關(guān)注[8]。研究表明，鹽酸氨溴索對肺部的保護(hù)作用除了促進(jìn)纖毛正常功能的恢復(fù)及纖毛上皮再生、恢復(fù)氣道黏膜的正常分泌功能，降低痰液黏稠度外，還可使抗生素在肺組織內(nèi)的濃度升高，與抗生素產(chǎn)生協(xié)同作用，并能促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成及分泌肺泡表面活性物質(zhì)（PS），防止肺泡萎陷及不張，清除自由基，減少炎性介質(zhì)釋放，防止肺損傷[9-10]。

本研究中，手術(shù)后SatPC/TPL和SatPC/TP均明顯降低，而兩組之間比較手術(shù)前后均有顯著差異（P<0.05）。表明鹽酸氨溴索能促進(jìn)PS的合成和分泌，同時也證明鹽酸氨溴索能保護(hù)手術(shù)時機(jī)械損傷、炎性因子等造成的PS下降，能夠預(yù)防術(shù)后肺損傷的可能。同多項研究結(jié)果一樣，均提示鹽酸氨溴索可以通過不同機(jī)制防治肺損傷[11-12]，從而改善老年冠心病患者行OPCABG術(shù)后的呼吸功能， 減少肺部并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。

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（收稿日期：2014-04-25） （本文編輯：陳丹云）endprint