金 川，曾 鋒，胡應(yīng)明，伍洪彬，唐書君，張 偉

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)至今仍是治療前列腺增生的首選手術(shù)。對于在術(shù)中選擇多大管徑的電切鏡進(jìn)行手術(shù)較好，目前在國內(nèi)沒有一致意見。本文就1996 年12 月～2013 年12 月術(shù)者采用3 種不同管徑及方式行TURP 治療495例患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組495例患者均以尿流梗阻、前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分，結(jié)合直腸指檢、B超明確診斷為前列腺增生。病例（隨單位不同時(shí)期提供的電切鏡種類）分為三組。A 組220例，年齡57～92 歲，采用F24號連續(xù)灌流式電切鏡（奧林巴斯）；B組242例，年齡59～90歲，采用F24號間斷灌流式電切鏡（奧林巴斯）或附加膀胱穿刺造瘺；C 組33例，年齡60～82 歲，采用F26.5號持續(xù)灌注式電切鏡（史塞克）。

1.2 手術(shù)方法 全部采用持骶麻醉，常規(guī)消毒潤滑尿道后，由同一術(shù)者操作，將增生部分前列腺組織予以切除，創(chuàng)面電凝止血；術(shù)后3～7d 拔除尿管。術(shù)中出現(xiàn)失血性休克或術(shù)后血紅蛋白＜70g/L，予以輸血處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。平均手術(shù)時(shí)間指標(biāo)為t檢驗(yàn)，其它指標(biāo)為χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對495例患者進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間2 個(gè)月～15年，平均7.25年。

2.1 平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中大出血、再次手術(shù)止血、術(shù)后輸血四項(xiàng)指標(biāo)：A組與B組比較，P＜0.01，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；TUR綜合征：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A 組好于B 組；遠(yuǎn)期尿道狹窄：A 組與B 組比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 尿道狹窄（遠(yuǎn)期）、尿道外口切開二項(xiàng)指標(biāo) A組和C組比較，P＜0.01，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組優(yōu)于C 組；而術(shù)中大出血，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組和C組比較尿道狹窄（遠(yuǎn)期）、尿道外口切開二項(xiàng)指標(biāo)，P＜0.01，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)中大出血B組和C組比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 三種TURP術(shù)式術(shù)中安全性與術(shù)后主要嚴(yán)重并發(fā)癥比較（n）

3 討論

隨著經(jīng)尿道電切設(shè)備的不斷改進(jìn)以及術(shù)者技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)積累，目前很多醫(yī)院已將TURP作為常規(guī)手術(shù)開展。但不少基層醫(yī)院仍使用普通電切鏡設(shè)備，其術(shù)中安全性及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防仍有待解決。影響TURP 術(shù)中安全的主要危險(xiǎn)因素是大出血及TUR綜合征。其發(fā)生與病例選擇、手術(shù)技巧、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后護(hù)理等有密切關(guān)系。本文旨在探討不同管徑電切鏡對國人經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中安全性及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的影響程度。

有資料顯示傳統(tǒng)TURP 大出血發(fā)生率為0.55%～5%［1］，而傳統(tǒng)TURP 的TUR 綜合征發(fā)生率為2%［2］。要減少術(shù)中出血量和TUR 綜合征發(fā)生率，首先要確保視野寬闊，視野清晰連續(xù)不間斷，才能減少誤切穿外科包膜及膀胱三角區(qū)的可能性，從而及時(shí)對出血點(diǎn)電凝止血。通常情況下選擇大管徑、持續(xù)灌流式電切鏡能滿足這一要求。我們選擇F26.5管徑持續(xù)灌流式電切鏡時(shí)感到術(shù)中操作很順利，切除組織大塊、對尿道關(guān)鍵部位精阜的識別容易，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中術(shù)后無一例輸血。由于減少誤切、縮短手術(shù)時(shí)間，TURP 綜合征發(fā)生率也低。但大管徑電切鏡進(jìn)入尿道相對困難，有時(shí)需經(jīng)尿道擴(kuò)張或切開尿道外口置鏡，甚至有人經(jīng)球部尿道切開置鏡。且入鏡后緊握感明顯，進(jìn)退自如性差。強(qiáng)行擴(kuò)張給尿道黏膜帶來的損傷增加，術(shù)后尿道狹窄發(fā)生機(jī)率增加。本組資料顯示采用大管徑（F26.5號）電切鏡，尿道外口切開（2/33）及遠(yuǎn)期尿道狹窄（3/33）明顯增多。想要保留大管徑的視野，并持續(xù)灌流，又不強(qiáng)行擴(kuò)張尿道，不切開尿道外口，就只有膀胱造瘺。有人認(rèn)為采用膀胱穿刺低壓灌注可減少灌洗液的吸收，有效避免TUR綜合征發(fā)生［3］（如選擇F24 間斷灌流式電切鏡附加膀胱穿刺造瘺）。但膀胱穿刺造瘺除增加損傷外，尚不能完全避免TUR綜合征發(fā)生。因造瘺后灌流液可經(jīng)穿刺孔注入周圍組織，經(jīng)腹腔等途徑吸收，也可能發(fā)生TUR綜合征（本組有2例經(jīng)開放手術(shù)證實(shí)）。F24間斷灌流式電切鏡雖然視野也寬闊，切除組織也較大塊，但由于缺乏連續(xù)觀察，視野欠清，止血相對困難，術(shù)中失血多，術(shù)后輸血也多，總的手術(shù)時(shí)間并不具備優(yōu)越性。且膀胱多數(shù)時(shí)段處于高壓狀態(tài)，TUR 綜合征發(fā)生率增加，本組7例TURP綜合征發(fā)生在間斷灌流式組，很說明問題。本組1例永久性尿失禁發(fā)生在C 組可能與視野間斷、觀察不清，誤切有關(guān)。而F24 號（小口徑）連續(xù)灌流式電切鏡管徑偏小，適合國人，尤其體型矮小的人群。術(shù)中一般無需作尿道外口切開，操作時(shí)管鞘與尿道黏膜摩擦造成的損傷相對較小。由于連續(xù)灌流、視野清晰，且膀胱處于低壓狀態(tài)，TUR 綜合征不易發(fā)生，也利于減輕對心血管的損害［4］。

小管徑電切鏡通過尿道容易，對尿道黏膜損傷小。術(shù)后近、遠(yuǎn)期尿道狹窄發(fā)生率均很低（本組1/220），術(shù)中使用優(yōu)勢明顯。但應(yīng)注意選擇連續(xù)灌流式，以保持術(shù)野連續(xù)清晰且避免膀胱處于高壓狀態(tài)，減少創(chuàng)面水的吸收。

當(dāng)遭遇體積較大的前列腺時(shí)，宜由經(jīng)驗(yàn)豐富及操作技術(shù)熟練的術(shù)者操作。采用拖刀法切除，可以切出長條組織，以彌補(bǔ)小管徑電切鏡切除前列腺組織碎片較小的不足。有時(shí)增生腺體尖部超過精阜，即便采用較細(xì)電切環(huán)，切除尖部時(shí)也要特別謹(jǐn)慎，薄層切取，膜部尿道呈橢圓形張開，即已達(dá)要求［5］?？傊捎肍24 管徑持續(xù)灌流式電切鏡施行TURP 術(shù)治療BPH，術(shù)中安全性優(yōu)于間斷灌流及附加膀胱造瘺術(shù)式；術(shù)后尿道狹窄并發(fā)癥少于大口徑電切鏡，且術(shù)中一般無需做尿道外口切開，適宜國人TURP術(shù)中選用。

為了縮短手術(shù)時(shí)間，減少水分的吸收，我們交叉選用鏟狀電極環(huán)和較細(xì)的電極環(huán)。細(xì)的電極環(huán)切割速度快，縮短手術(shù)時(shí)間，鏟狀電極環(huán)切割速度相對較慢，但創(chuàng)面止血效果更好，術(shù)野清晰度更高，利于作大塊組織切除。在接近前列腺膜部及前列腺尖部處，選用較細(xì)的電極環(huán)作小塊細(xì)致的修整，避免前列腺尖部腺體殘留過多影響術(shù)后排尿效果及避免損傷尿道外括約肌，造成術(shù)后尿失禁。在切除10～2 點(diǎn)位組織時(shí)更應(yīng)作薄層切除，以免損傷陰莖背深靜脈致大出血。當(dāng)前列腺切除基本完成，通道建立滿意后可選用滾珠狀電極碾過創(chuàng)面最后止血。此外，術(shù)中尚需嚴(yán)密觀察生命體征意識變化情況，手術(shù)時(shí)間超過60min后應(yīng)查腎功電解質(zhì)，警惕TURP 綜合征，必要時(shí)給予快速補(bǔ)充高滲鹽水等處理。

當(dāng)然，如果有條件采用等離子前列腺汽化電切術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)面凝固層厚度（約為0.5～1.0mm）［6］超過傳統(tǒng)TURP手術(shù)創(chuàng)面凝固層厚度，不僅可防止TUR綜合征發(fā)生，且切割止血效果更好，更值得選用。

［1］張家華，熊恩慶，金錫御，等.經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)后大出血的預(yù)防和處理［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，25（10）：895-900.

［2］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：58.

［3］袁潤，姚啟盛，王曉康，等.高齡前列腺增生患者合并心血管疾病的圍手術(shù)期處理［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，7（1）：25.

［4］溫星橋，周祥福，高新.TURP 對心血管系統(tǒng)損傷的機(jī)制與臨床防治［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2008，2（3）：260-265.

［5］王可兵，周群福，高新.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的幾種方法［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2008，6（2）：55.

［6］Dunsmuir W D，McFarlane J P，Tan A，et al.Gyrus bipolar electrovaporization vs transurethral resection of the prostate：a randomized prospective single-blind trial with 1 y follow-up［J］.Prostate Cancer Prostatic Dis，2003，6（2）：182-186.