張煥煥，項(xiàng)蘭，魏兆蓮，吳娟，徐玉萍，章志國(guó)，紀(jì)冬梅

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心，合肥 230022）

多胎妊娠是指1次妊娠同時(shí)有2個(gè)或2個(gè)以上胎兒。隨著人類輔助生殖技術(shù)（ART）的發(fā)展，多胎妊娠的發(fā)生率亦隨之增加。自然減胎（SPR）是醫(yī)源性多胎妊娠的常見(jiàn)并發(fā)癥，指多胎妊娠中1個(gè)或多個(gè)胚胎的自然消失，研究發(fā)現(xiàn)自然減胎的發(fā)生率在30%左右（5%～52.6%）［1］。自然減胎中消失的胎兒對(duì)于存活胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及妊娠母親妊娠期有無(wú)不利影響，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。本研究旨在探討雙胎自然減胎的相關(guān)因素，并進(jìn)一步分析其孕期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2010年3月至2012年7月于本院生殖中心行體外受精－胚胎移植（IVF－ET）、卵胞漿內(nèi)單精子注射－ET（ICSI－ET）、凍融胚胎移植（T－ET）助孕的8567個(gè)周期（包括5282個(gè)新鮮周期，3285個(gè)復(fù)蘇周期），移植后35dB超檢查見(jiàn)2個(gè)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)，移植后65d復(fù)查B超僅見(jiàn)1個(gè)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)者納入研究組（A組），排除手術(shù)減胎和失訪者，共166個(gè)周期。移植35d B超檢查見(jiàn)2個(gè)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)，移植后65d復(fù)查B超仍見(jiàn)2個(gè)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)者為雙胎未減胎組（B組），符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共264個(gè)周期。隨機(jī)選取移植后35dB超檢查僅見(jiàn)1個(gè)妊娠囊及原始心管搏動(dòng)者為正常單胎妊娠組（C組），共200個(gè)周期。

二、研究方法

1.比較各組患者年齡、不育原因、不育年限、原發(fā)或者繼發(fā)不育、助孕方式（IVF／ICSI、新鮮周期／復(fù)蘇周期）、HCG日內(nèi)膜厚度／排卵日內(nèi)膜厚度、移植胚胎等級(jí)、移植胚胎數(shù)目等臨床數(shù)據(jù)。

2.移植胚胎質(zhì)量評(píng)定：優(yōu)等為2個(gè)及2個(gè)以上優(yōu)質(zhì)胚胎，次等為1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎和1～2個(gè)次級(jí)胚胎，或者均為次級(jí)胚胎。優(yōu)質(zhì)胚胎包括第3天（D3）胚胎7cf4s1，8cf4s1，9cf4s1，10cf4s1，8cf4s0，8cf3s1；D5胚胎3AA，3AB，3BA，4AB，4BB，5AB，5BB；D6胚胎4AB，4BB，5AB，5BB。D3、D5、D6其余胚胎為次級(jí)胚胎。

3.隨訪A組和C組的妊娠并發(fā)癥：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、先兆流產(chǎn)、胎盤早剝、胎盤前置、產(chǎn)后出血（按全國(guó)高等學(xué)科醫(yī)藥教材《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版定義為準(zhǔn)），以及新生兒出生體重、孕周。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料采用t檢驗(yàn)。定性資料采用四格表Chi－square檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、雙胎自然減為單胎的影響因素分析

研究組（A 組）166例，包括新鮮周期（IVF／ICSI－ET）98個(gè)，復(fù)蘇周期68個(gè)；對(duì)照組（B組），共264例，包括新鮮周期（IVF／ICSI－ET）178個(gè)，復(fù)蘇周期86個(gè)。兩組一般情況，包括不育原因、不育年限、周期類型（新鮮周期／復(fù)蘇周期）相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），但 A組中妊娠年齡＞35歲的構(gòu)成比顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

A組和B組移植胚胎數(shù)目無(wú)顯著性差異（P＞0.05），而兩組的移植胚胎質(zhì)量有顯著性差異（P＜0.05）；A組新鮮周期HCG日內(nèi)膜厚度＜10mm的構(gòu)成比＞B組，A組復(fù)蘇周期排卵日內(nèi)膜厚度＜10mm的構(gòu)成比＞B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

二、雙胎自然減為單胎的妊娠結(jié)局

A組和C組一般情況，如妊娠年齡、不育原因、不育年限、周期類型（新鮮周期／復(fù)蘇周期）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。A組分娩胎兒144例，合并產(chǎn)科并發(fā)癥75例，包括妊娠期高血壓19例，妊娠期糖尿病10例，先兆流產(chǎn)31例，胎盤早剝6例，胎盤前置5例，產(chǎn)后出血4例；C組分娩胎兒166例，合并產(chǎn)科并發(fā)癥45例，包括妊娠期高血壓11例，妊娠期糖尿病5例，先兆流產(chǎn)20例，胎盤早剝2例，胎盤前置4例，產(chǎn)后出血3例。A組妊娠期高血壓、先兆流產(chǎn)的發(fā)生率均高于C組（11.45%vs.5.50%，18.67%vs.10.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與C組比較，妊娠期糖尿病的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.82%vs.2.50%，P＞0.05）；A 組胎盤早剝、胎盤前置、產(chǎn)后出血的發(fā)生率分別為3.61%、3.01%、2.40%；C組分別為1.00%、2.00%、1.50%，但因樣本量較少，未進(jìn)行方差分析。A組妊娠期并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著高于 C組（45.18%vs.22.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 各組一般情況比較［（±s），n（%）］

表1 各組一般情況比較［（±s），n（%）］

組 別 例數(shù) 妊娠年齡 不育年限 不育原因 周期類型新鮮周期 復(fù)蘇周期A組 166 31.06±4.61 4.72±0.25 68（40.96） 44（26.51） 54（32.53） 98（59.04） 68（40.96）輸卵管因素 男方因素 其他B組 264 30.01±3.83 4.41±0.18 117（44.32） 52（19.70） 95（35.98） 178（67.42） 86（32.58）C組 200 30.10±3.97 4.32±0.44 92（46.00） 46（23.00） 62（31.00） 124（62.00） 76（38.00）

表2 雙胎妊娠自然減胎的影響因素［（±s），n（%）］

表2 雙胎妊娠自然減胎的影響因素［（±s），n（%）］

注：與B組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 年齡＞35歲 HCG日內(nèi)膜≤10mm 2 3 A組 166 27（16.27）＊ 32（32.65）＊ 36（52.94）＊ 87（52.41）＊ 79（47.59） 48（28.92） 118（71.08）排卵日內(nèi)膜≤10mm移植胚胎質(zhì)量 移植胚胎數(shù)目?jī)?yōu)等 次等B組 264 26（9.84） 27（15.17） 24（27.90） 204（77.27） 60（22.73） 84（31.82） 180（68.18）

A組晚期流產(chǎn)率高于C組（10.24%vs.4.00%），早期流產(chǎn)率低于C組（3.61%vs.12.50%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組和C組新生兒早產(chǎn)率、低體重兒發(fā)生率、新生兒體重、出生孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表3 自然減胎組與單胎組妊娠并發(fā)癥比較［（±s），n（%）］

表3 自然減胎組與單胎組妊娠并發(fā)癥比較［（±s），n（%）］

注：與C組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 妊娠期高血壓 妊娠期糖尿病 先兆流產(chǎn) 胎盤早剝 胎盤前置 產(chǎn)后出血A組 166 19（11.45）＊ 10（4.82）＊ 31（18.67）＊ 6（3.61） 5（3.01） 4（2.40）C組 200 11（5.50） 5（2.50） 20（10.00） 2（1.00） 4（2.00） 3（1.50）

表4 自然減胎組與單胎組產(chǎn)科結(jié)局比較［（±s），n（%）］

表4 自然減胎組與單胎組產(chǎn)科結(jié)局比較［（±s），n（%）］

注：與C組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 早期流產(chǎn)率 晚期流產(chǎn)率 早產(chǎn)率 低體重兒發(fā)生率 孕周（周） 體重（kg）A組 166 6（3.61）＊ 17（10.24）＊ 26（18.44） 8（5.67）37.78±2.50 3.29±0.55 C組 200 25（12.50） 8（4.00） 26（15.66） 11（6.63）38.17±2.14 3.26±0.53

討 論

一、雙胎妊娠SPR的相關(guān)因素

一直以來(lái)，妊娠年齡被認(rèn)為是SPR的影響因素之一［1－2］。當(dāng)妊娠年齡＞40歲時(shí)，雙胎發(fā)生SPR的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于本研究中研究組和對(duì)照組中40歲以上孕婦各2人，無(wú)法進(jìn)行分析，本研究將妊娠年齡以35歲為界限，發(fā)現(xiàn)年齡＞35歲SPR的風(fēng)險(xiǎn)性增加。年齡是雙胎自減的影響因素之一，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為移植胚胎數(shù)目是發(fā)生減胎的危險(xiǎn)因素，Sukur［3］認(rèn)為，移植胚胎數(shù)目是SPR發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，移植胚胎數(shù)目每增加1個(gè)，發(fā)生SPR的風(fēng)險(xiǎn)加倍。本研究中減胎組移植胚胎數(shù)目和雙胎未減胎組比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與我中心常規(guī)移植2或3枚胚胎有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，移植胚胎質(zhì)量與SPR無(wú)關(guān)［3］，也有研究認(rèn)為SPR的發(fā)生率與胚胎質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)［4］。本研究得出胚胎質(zhì)量差，SPR的風(fēng)險(xiǎn)性增加。

研究已證實(shí)內(nèi)膜厚度與胚胎著床呈正相關(guān)，生化妊娠的發(fā)生率隨著內(nèi)膜厚度的降低而升高，9～10mm被認(rèn)為是ART助孕中具有較高妊娠率的閾值內(nèi)膜厚度［5］。本研究還發(fā)現(xiàn)，HCG日或者排卵日內(nèi)膜厚度＜10mm，發(fā)生減胎的風(fēng)險(xiǎn)增加，與以往研究結(jié)果相符。

本研究中，研究組和對(duì)照組間不育原因、不育年限均無(wú)差異，原發(fā)或者繼發(fā)不育、助孕方式（IVF／ICSI、新鮮周期／復(fù)蘇周期）都不是雙胎發(fā)生自然減胎的危險(xiǎn)因素。

二、雙胎自然減為單胎產(chǎn)科結(jié)局分析

Chasen等［6］認(rèn)為，減胎組妊娠期高血壓的發(fā)生率高于單胎對(duì)照組。Rodríguez－González等［7］指出，與單胎組比較，自然減胎組妊娠期高血壓發(fā)生率低，而胎膜早破發(fā)生率較高，同時(shí)減胎患者前3個(gè)月先兆流產(chǎn)發(fā)生率更高。本研究中，兩組妊娠期糖尿病發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而減胎組妊娠期高血壓、先兆流產(chǎn)和異常產(chǎn)科結(jié)局總發(fā)生率均顯著高于單胎組，可能與SPR后壞死物質(zhì)的吸收、慢性炎癥的發(fā)展有關(guān)。

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，減胎組早期流產(chǎn)率顯著低于單胎組（4.80%vs.13.08%，P＜0.05），與單胎組比較，晚期流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.00%vs.3.56%，P＞0.05）［8］。本研究中減胎組早期流產(chǎn)率低于單胎組，晚期流產(chǎn)率高于單胎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單胎組早期流產(chǎn)率高可能與胚胎停止發(fā)育有關(guān)。而減胎組晚期流產(chǎn)率高可能與SPR后激素水平變動(dòng)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，減胎后孕婦體內(nèi)HCG、雌二醇（E2）、孕酮（P）下降，且至少持續(xù)3個(gè)月［9］。

Dickey等［1］認(rèn)為，發(fā)生于8周之后的SPR妊娠孕周明顯縮短。也有臨床研究報(bào)道［8］，SPR與單胎組比較，足月產(chǎn)率低，早產(chǎn)率高，出生孕周、出生體重介于單胎組和多胎組之間，且減胎發(fā)生的越晚，分娩孕周越小，新生兒體重越低。而本研究發(fā)現(xiàn)，SPR組新生兒體重、出生孕周與正常單胎妊娠相似，與Chasen等［6］研究結(jié)果相符。原因可能是本研究中研究對(duì)象均為移植后65d內(nèi)SPR的患者，減胎多發(fā)生于8周之內(nèi)。當(dāng)然，這有待于加大樣本量的驗(yàn)證。

綜上所述，妊娠年齡、胚胎質(zhì)量和內(nèi)膜厚度是雙胎減為單胎的危險(xiǎn)因素，盡量移植優(yōu)質(zhì)胚胎，減少移植胚胎數(shù)目，保證移植日內(nèi)膜厚度，可以減少SPR的發(fā)生率。雙胎SPR組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高，應(yīng)加強(qiáng)孕期管理。

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