王雪卿，孫麗芳，鄭秀麗，劉靜芳

（北京積水潭醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100096）

妊娠期糖尿病（GDM）是指孕婦本身無糖尿病史，而在妊娠期發(fā)生糖代謝異常的一種疾病。GDM對孕婦和胎兒均有不同程度的危害，成為目前產(chǎn)科臨床干預(yù)的重點。根據(jù)治療效果，可以將GDM分為兩類：GDMA1：孕期通過飲食控制后血糖滿意；GDMA2：孕期通過飲食控制后血糖水平仍不滿意，需加用胰島素治療［1－2］。后者的血糖代謝紊亂較前者更為明顯，更容易出現(xiàn)一系列母兒并發(fā)癥，孕婦易出現(xiàn)妊娠高血壓疾病、羊水過多、感染、難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)率高、酮癥酸中毒等；胎兒及新生兒易出現(xiàn)巨大兒、生長受限、胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、新生兒黃疸等，對子代遠期影響有青少年肥胖、部分罹患2型糖尿病等。GDM母兒并發(fā)癥與妊娠期血糖控制情況及糖尿病病情程度等密切相關(guān)［3］。之前有多個研究報導：孕前肥胖、不良孕產(chǎn)史、巨大兒分娩史和糖尿病家族史是GDM孕婦較常見的高危因素，本研究嘗試分析這些高危因素在GDMA1和GDMA2患者的發(fā)生比例，并對兩組患者孕早期空腹血糖、孕24周口服葡萄糖耐量實驗（OGTT）及糖化血紅蛋白（HbA1c）結(jié)果進行比較并分析，期望早期甄別出GDMA2的高危人群，并有針對性地采取糾正和預(yù)防措施，提早干預(yù)，減少母嬰損害。

資料與方法

一、研究對象

隨機選擇2010年2月至2013年3月在我市婦幼保健機構(gòu)建冊體檢的GDM孕婦為研究對象。GDM診斷采用2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG）推薦的 GDM 診斷標準［4］：妊娠24～28周，采用75g葡萄糖負荷進行OGTT，OGTT的診斷界值如下：空腹、1h、2h血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol／L（92、180、153mg／dl），任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。

二、分組

本研究納入的研究對象中，孕24周OGTT實驗診斷為GDM，通過飲食控制血糖滿意者納入對照組（GDMA1組）；OGTT診斷為GDM，孕期通過飲食控制血糖不滿意，需加用胰島素治療者納入觀察組（GDMA2組）。

GDMA1組（100例）患者年齡19～40歲，平均年齡（28±5.37）歲；其中初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦40例。GDMA2組（100例）患者年齡19～39歲，平均年齡（29±4.26）歲；其中初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦38例；所有患者孕前均無糖尿病及糖耐量異常病史。

三、方法

比較兩組患者年齡（＞30歲患者比例）、體重指數(shù)（BMI）（孕前BMI＞25kg／m2的患者比例）情況，有糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史（死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒畸形史等）及巨大兒分娩史的患者比例；比較兩組孕婦孕早期空腹血糖、孕24周OGTT及HbA1c結(jié)果的差異。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、孕24周時GDM相關(guān)檢測數(shù)據(jù)

孕24周OGTT空腹、1h、2h血糖水平GDMA2組均明顯高于 GDMA1組（P均 ＜0.05）。GDMA2組 HbA1c值明顯高于正常值（6.0%），GDMA1組尚在正常范圍，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

二、兩組患者相關(guān)高危因素比較

觀察組有不良孕產(chǎn)史和糖尿病家族史的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

三、以HbA1c6.0%為界分析兩組患者發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局

HbA1c＞6.0%者對照組比例為28%，顯著低于觀察組81%（P＜0.05）。HbA1c＞6.0%者的不良妊娠結(jié)局（胎兒畸形、巨大兒、胎兒窘迫）高于HbA1c≤6.0%組（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者GDM相關(guān)檢測數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組患者GDM相關(guān)檢測數(shù)據(jù)比較（±s）

注：與GDMA1組比較，＊P＜0.05

組 別 例數(shù) 孕早期空腹血糖（mmol／L）OGTT值（mmol／L）孕24周HbA1c（%）空腹1h 2h GDMA2 100 5.4±2.4 6.1±2.3＊ 13.2±3.1＊ 10.4±2.8＊ 6.9±2.5＊GDMA1 100 4.9±1.9 5.0±1.3 10.3±1.2 8.6±2.0 5.3±1.8

表2 兩組患者相關(guān)高危因素的比較［n（%）］

表3 以HbA1c6.0%為界兩組患者比例及不良妊娠結(jié)局

討 論

GDM為糖尿病的特殊類型，孕期血糖代謝紊亂對母親及胎兒均有不利影響。母兒并發(fā)癥的發(fā)生及病情的嚴重程度與孕期血糖水平密切相關(guān)。血糖控制不理想會大大增加GDM母嬰并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。目前臨床上通常采用孕24周行75g葡萄糖OGTT值來診斷是否存在GDM?？崭寡呛筒秃笱鞘欠从尘唧w時間的血糖水平，容易受到進食和糖代謝等相關(guān)因素的影響。HbA1c可以穩(wěn)定可靠地反映出檢測前120d內(nèi)的平均血糖水平，且受抽血時間、是否空腹、是否使用胰島素等因素干擾不大。如果空腹血糖或餐后血糖控制不理想，HbA1c就不可能達標［6］。因此HbA1c是一種較為理想的輔助監(jiān)測血糖的檢測方法。

已有多個研究報導孕前肥胖、不良孕產(chǎn)史、巨大兒分娩史和糖尿病家族史是GDM孕婦較常見的高危因素，肥胖孕婦發(fā)生 GDM 的概率顯著增加［7－10］。本研究中，GDM孕婦（無論GDMA1還是GDMA2）半數(shù)以上BMI＞25kg／m2，并有相當比例的糖尿病家族史和不良孕產(chǎn)史。

由于GDMA2的嚴重程度以及對母胎的影響遠超GDMA1，如何早期識別GDM尤其是GDMA2具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示，GDMA1組孕24周OGTT結(jié)果血糖輕度異常，HbA1c尚在正常范圍內(nèi)，但GDMA2組孕婦的HbA1c及OGTT值明顯高于GDMA1組，且GDMA2組孕婦糖尿病家族史及不良孕產(chǎn)史的比例遠高于GDMA1組。提示臨床上存在這兩種高危因素之一的孕婦，孕中期更易發(fā)展為GDMA2，應(yīng)加強血糖監(jiān)測。本研究中GDMA2孕婦24周血HbA1c有81%異常，提示如果從孕24周開始干預(yù)，胎兒受血糖異常等的不良因素影響的傷害可能已經(jīng)形成，我們的研究也確實發(fā)現(xiàn)HbA1c＞6.0%的孕婦不良妊娠結(jié)局遠高于HbA1c＜6.0%的孕婦，盡管所有孕婦的血糖在妊娠中后期都得到了良好控制。因此及早發(fā)現(xiàn)及診斷，及早干預(yù)，對于GDMA2孕婦尤為重要。HbA1c值的最大下降率約為每10d下降正常血糖的1%。由于HbA1c測定方法相對精確，兩次測定值的差異大于1%即可認為具有臨床相關(guān)性。因此，建議HbA1c兩次測定至少間隔2周時間，推薦間隔4～6周［11－12］。研究顯示受胎盤性激素（胎盤生乳素、雌激素、孕激素、皮質(zhì)醇等）分泌增加的影響，妊娠期胰島素分泌較非妊娠期增加2～3倍，但其生物活性僅為非妊娠期的30%～50%。當高胰島素分泌不能代償時，則出現(xiàn)糖耐量異常或顯性糖尿病。妊娠期胰島素抵抗程度的增加可能與GDM的發(fā)病機制有關(guān)［13－14］。因孕12周胎盤已經(jīng)形成，故建議對有上述高危因素的孕婦自孕12周開始，每4周復查一次HbA1c，如出現(xiàn)異常（＞6.0%），可以提前行OGTT實驗，以利于及早干預(yù)，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。同時測定血糖水平與HbA1c，可以更好地全面判斷病情，及時調(diào)整治療方案。

綜上所述，本研究提示臨床存在糖尿病家族史及不良孕產(chǎn)這兩種高危因素之一的孕婦，孕中期更易發(fā)展為GDMA2。孕早期將HbA1c篩查測定與常規(guī)血糖監(jiān)測有機結(jié)合，有利于臨床上GDM的指導篩查、早期診斷，及制定合理的治療方案，較好地控制血糖，繼而減少GDM母兒并發(fā)癥的發(fā)生，減少不良妊娠結(jié)局。

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