董曉靜 柳艷萍 王麗娟 王維梅 楊慧君 李永成 王 偉 韓永剛 莊振榮

(天津市濱海新區(qū)漢沽疾病預防控制中心，天津 300480)

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒所致的一種常見、多發(fā)、有高度傳染性的傳染病，是世界各地常見的傳染病。易感家庭接觸者的繼發(fā)感染率在61%～100%發(fā)病。在未實施疫苗接種之前，大多數(shù)人至中年期幾乎都受過感染，其中學齡前兒童或剛剛入小學的兒童發(fā)病率最高［1，2］?；疾『罂梢蛑委熍c護理不當，導致肺炎、腦炎、心肌炎或其他器官并發(fā)癥，嚴重者死亡，病死率高達5%～25%［3，4］。目前治療上尚無有效藥物，接種疫苗預防至關重要。

2010年天津市濱海新區(qū)水痘發(fā)病突然增多，托幼機構和小學兒童中出現(xiàn)聚集發(fā)病情況，嚴重影響到教學秩序。為此，在小學和學齡前1～12歲兒童實施了接種水痘疫苗的免疫預防控制措施。其后對接種水痘疫苗人群進行跟蹤，目的是評價使用無明膠凍干型水痘減毒活疫苗后的保護效果，繼而探討水痘疫苗免疫策略，并為在全市推廣應用，降低傳染病發(fā)病率提供參數(shù)。

1 對象與方法

1.1 對象 居住在濱海新區(qū)的滿12月齡～12歲(即1997年11月1日至2009年12月31日期間出生，在學兒童上限至六年級)，未接種過水痘疫苗，且未患過水痘的兒童均為接種對象。采用分層隨機抽樣方法［5］，在天津市濱海新區(qū)的四個地區(qū)(塘沽、漢沽、大港、開發(fā)區(qū))各抽取1～4個街、鄉(xiāng)，采用主動監(jiān)測研究方法跟蹤搜索突破病例和其他水痘病例;在濱海新區(qū)其他街、鄉(xiāng)采用被動監(jiān)測研究方法搜索接種水痘疫苗人群中的突破病例和其他水痘病例。

將環(huán)城四區(qū)(東麗、西青、津南和北辰區(qū))同齡兒童(即1997年11月1日至2009年12月31日期間出生)中未接種水痘疫苗，且無水痘病史者作為對照人群，采取被動監(jiān)測研究搜索水痘病例的發(fā)生情況。

研究項目通過了倫理審查，所有研究對象得到研究內容的告知，疫苗受種者以及接受調查的對象簽署了《知情同意書》。

1.2 方法 使用長春百克生物科技股份公司生產(chǎn)的無明膠凍干型水痘減毒活疫苗，批號為201003018-1和 201003018-2，規(guī)格為 0.5 ml/劑，有效期至2011年9月24日，疫苗經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督批簽發(fā)檢定合格，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《預防接種工作規(guī)范》(2005年)、《疫苗儲存和運輸管理規(guī)范》和疫苗說明書規(guī)定進行保存、運輸和使用。2010年10月～2010年12月為疫苗接種時間。在目標人群的右上臂外側三角肌附著處皮下注射1劑次0.5 ml疫苗。

疫苗的免疫效果以疫苗保護率評價。以接種水痘疫苗的人群作為觀察組，觀察接種疫苗42 d至2年半水痘病例的發(fā)生情況;以環(huán)城四區(qū)未接種水痘疫苗的同年齡組人群作為對照組，觀察2年半內水痘病例的發(fā)生情況;兩組對比觀察計算水痘疫苗保護率。濱海地區(qū)和環(huán)城四區(qū)病例發(fā)生后，都按照天津市水痘病例監(jiān)測要求，對病例進行調查處理，及時上報，并在調查表及網(wǎng)絡報告的備注中填寫“水痘疫苗查漏補種”做標記。

參照國內普遍采用的美國疾病預防控制中心疫苗預防疾病指導手冊的定義，將接種水痘疫苗第42天后患水痘的病例定義為水痘突破病例［6，7］。對所有突破病例進行詳細的個案核實診斷和流行病學調查。

1.3 質量控制和資料的統(tǒng)計處理 調查工作質量控制措施包括統(tǒng)一培訓研究項目參加人員，規(guī)范病例診斷標準和調查處理，要求具有醫(yī)師以上資格、從事本專業(yè)三年以上、經(jīng)培訓考核合格后參與本項研究。培訓內容涉及觀察方案和方法、受種者選取、疫苗用途及保存運輸、接種途徑與劑量和觀察隨訪方法等。濱海新區(qū)和市CDC組建質量控制組，不定期隨機抽取≥5%監(jiān)測對象進行回訪、復核。質量控制工作覆蓋每個監(jiān)測單位，通過電話回訪，與監(jiān)測單位記錄情況進行核對。研究數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，采用雙錄入方式。資料的統(tǒng)計處理采用EXCEL和EPIDATA3.1收集、錄入、分析。所獲數(shù)據(jù)均采用雙側檢驗，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學意義的標準。保護率計算公式［5］:疫苗保護率。

2 結果

2.1 水痘突破病例發(fā)生情況 2010年10月1日～12月31日，天津市濱海新區(qū)四個地區(qū)目標人群接種水痘疫苗兒童38 883人，接種后42天至2年半期間發(fā)生水痘突破病例134例，發(fā)生率為3.45‰。突破病例中年齡最小為1歲，最大為12歲，年齡中位數(shù)為5歲。按照兒童生理特點將接種者分為幼兒、學齡前兒童和學齡兒童三個年齡組，突破病例發(fā)生率分別為5.07‰、3.92‰和1.98‰。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，三組人群突破病例發(fā)生率差異別具有統(tǒng)計學意義(χ2=17.70，P＜0.05)。分別比較，幼兒與學齡前兒童的發(fā)生率差別無統(tǒng)計學意義(χ2=1.73，P＞0.05)，而幼兒與學齡兒童、學齡前兒童與學齡兒童之間的發(fā)生率具有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為17.62和9.49，P ＜0.05)，見表1。

同一期間，環(huán)城四區(qū)對照組200 298人，發(fā)生水痘3 622例，發(fā)病率18.08‰。接種水痘疫苗的保護率為80.92%。

表1 天津市濱海新區(qū)接種水痘減毒活疫苗突破病例發(fā)生情況Tab.1 Tianjin New Area with live attenuated vaccine against varicella breakthough occurred case

表2 突破病例與未接種水痘疫苗水痘病例臨床癥狀比較Tab.2 Break case and not varicella vaccine varicella cases compared with clinical symptom

2.2 水痘突破病例臨床特征 濱海新區(qū)134例水痘突破病例中，皮疹伴有發(fā)熱癥狀者59例，占44.0%(59/134)，體溫多在37.5～38.0℃(86.4%)。皮疹伴咳嗽者6例(4.5%)，皮疹伴皮膚瘙癢者 8例(6.0%)，皮疹伴有他癥狀的有21例，主要是食欲不振(13/21)。另有40例僅有單純皮疹，占29.8%。從出疹的密度看，皮疹數(shù)＞50個的13例(9.7%)，皮疹數(shù)＜50個的121例(90.3%)。所有突破病例中，無并發(fā)癥發(fā)生。

同一期間，在濱海新區(qū)接種目標人群中采用被動監(jiān)測搜索發(fā)現(xiàn)水痘病例906例，804例接受了個案調查，其中464例沒有水痘疫苗接種史。464例患者臨床上出現(xiàn)皮疹伴有發(fā)熱癥狀的211例(45.5%)，其中體溫＞38.5℃者占45.0%。皮疹伴皮膚瘙癢13例(2.8%)，皮疹伴咳嗽19例(4.1%)。僅有單純皮疹者56例，占12.1%。出疹密度 ＞50個的412例(88.8%)，皮疹數(shù)＜50個的52例(11.2%)。發(fā)生并發(fā)癥37例，其中腦炎1例，氣管炎4例，肺炎32例。

經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，突破病例與未種水痘疫苗病例在多發(fā)癥、皮疹及皮疹密度方面的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示未種水痘疫苗病例在皮疹合并發(fā)熱、咳嗽、頭痛、食欲不振、皮膚瘙癢及皮疹密度方面均嚴重于突破病例(表2)。

3 討論

天津市自2000年引入水痘疫苗，免疫程序為滿1周歲接種1針次，屬于自愿自費接種的疫苗。濱海新區(qū)2010年水痘發(fā)病率高達96.88/10萬，為有效控制水痘在托幼機構、學校等場所的傳播流行，濱海新區(qū)政府將免費為全區(qū)小學生和學齡前兒童接種水痘疫苗納入了20項民心工程之一，實施水痘疫苗免疫控制策略，對1-12歲兒童免費接種1針次水痘疫苗。此次水痘疫苗免疫控制策略的防控效果，以實驗流行病學研究方法進行評價。研究設計采用分層隨機抽樣方法在接種區(qū)域抽取部分做主動監(jiān)測，同時在未抽取的區(qū)域進行被動監(jiān)測，輔以嚴格的監(jiān)測質量控制措施，避免了病例漏診、漏報情況。未實施該項措施的環(huán)城四區(qū)(東麗、西青、津南和北辰區(qū))與濱海新區(qū)人群結果、經(jīng)濟和文化狀況較為接近，將同齡兒童作為對照，減少了實驗人群的非均衡性。結果發(fā)現(xiàn)，接種水痘疫苗后大多數(shù)人可以獲得免疫，保護率為80.92%，發(fā)生突破病例發(fā)生率只有0.35%，低于國外報道的2%～3%的發(fā)生率及國內報道的 0.8%［8，9］。

突破病例的臨床癥狀輕、病程短，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)分析突破病例比未接種疫苗的病例在發(fā)熱合并咳嗽、頭痛、食欲不振、皮膚瘙癢等臨床癥狀均較輕，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=9.72，P ＜0.05)，這與疫苗提供部分免疫有一定關系。本次免疫使用長春百克生物制品有限公司生產(chǎn)的無明膠水痘減毒活疫苗，采用一針接種。接種后隨訪2年半的80.92%人群保護率與文獻報道基本一致，具有良好的流行病學保護效果，不但減輕了兒童病痛，亦降低了患者家庭的經(jīng)濟負擔。

2010年水痘疫苗免疫控制策略的效果仍在延續(xù)，2011年濱海新區(qū)將水痘疫苗納入常規(guī)計劃免疫，對1～12歲齡兒童全部實施免費接種。濱海新區(qū)水痘發(fā)病率逐年下降，發(fā)病率已從2010年的96.88/10萬，下降到2011年的27.80/10萬、2012年的23.60/10萬，而且2011年以來未發(fā)現(xiàn)暴發(fā)和聚集性病例。隨時間的延續(xù)接種者中的突破病例仍會發(fā)生，提示疫苗免疫效果仍需提升，免疫程序需要改進。有研究證實，接種1劑疫苗后約86%的人可獲得免疫保護，接種2劑后免疫保護率可達99%［10］。北京市疾病預防控制中心等已經(jīng)就2針次免疫做了研究，并且提出指導意見［7］。

基于濱海新區(qū)的水痘免疫策略實施效果，以及經(jīng)歷，天津市需要考慮將水痘疫苗納入計劃免疫，并實施2針法接種。

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