唐 映，冉春風(fēng)，劉杰文

（1.深圳市第九人民醫(yī)院龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科，廣東 深圳518116；2.深圳市第五人民醫(yī)院，廣東 深圳518110）

踝關(guān)節(jié)受創(chuàng)后患者若不能得到有效治療，則會(huì)發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病程纏綿，是以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及步行功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，治療的關(guān)鍵是改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛。 近年來(lái)， 玻璃酸鈉（sodium hyaluronate，SH）已被廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)如髖、肘、膝、踝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎治療，已取得良好療效。 磁振熱治療儀是集交變磁場(chǎng)、生物磁振、溫?zé)崛N物理因子相結(jié)合的同步物理治療儀，適應(yīng)癥廣，患者無(wú)痛苦，且不良反應(yīng)少，適合許多疾病的治療。 隨著現(xiàn)代醫(yī)療手段的進(jìn)步， 我們采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH聯(lián)合磁振熱治療踝關(guān)節(jié)慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇深圳龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科、骨科門(mén)診及住院部2011年1月至2013年12月收治的慢性創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者60 例。 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30 例。 兩組患者性別、年齡、病程、治療前Kofoed評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

組 別觀察組對(duì)照組n 30 30性 別男 女15 15 17 13年齡(歲)45±1.0 42±0.5病程(年)2.4±0.6 2.6±0.3 Kofoed 評(píng)分（分）44.5±1.4 46.7±1.2

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]（1）有慢性積累性關(guān)節(jié)損傷史或有明顯的外傷史，發(fā)病過(guò)程緩慢；（2）早期受累關(guān)節(jié)酸痛，運(yùn)動(dòng)僵硬感，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，但過(guò)勞后癥狀又加重；（3）后期關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)有關(guān)，活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)粗糙摩擦感， 可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形；（4）X 射線檢查， 可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下關(guān)節(jié)面硬化關(guān)節(jié)邊緣有程度不等骨刺形成。 晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面不整，骨端變形，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，近1周內(nèi)未用其他藥物及方法治療者；（2）年齡范圍25～50歲，病程6月～3年；（3）既往給予對(duì)癥治療，但療效不明顯并同意配合治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器疾病患者；（2）伴風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核腫瘤、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等及其他特異性關(guān)節(jié)病者；（3）凝血功能異常者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 給予磁振熱治療和踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH。 （1）磁振熱治療儀：采用日本伊藤HM-204型磁振熱治療儀，熱強(qiáng)度檔2～3 檔，磁場(chǎng)強(qiáng)度170～630 GS，20 min/次，每日1 次，5 周為1個(gè)療程。 操作磁振熱注意避免過(guò)熱，以防燙傷。 （2）SH 注射：由博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)： 規(guī)格2 mL/20 mg。 （3）SH 踝關(guān)節(jié)注射治療方法：在嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行，患者仰臥位，將踝關(guān)節(jié)跖屈30°，針頭于拇長(zhǎng)伸肌腱和趾長(zhǎng)伸肌腱之間三角形腔隙穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如有積液抽凈，無(wú)血性積液后，先注入SH 20 mg，后拔針頭，加蓋無(wú)菌紗布。 注入藥物后，休息10 min 并協(xié)助患者輕柔地做踝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)，使其均勻分布于整個(gè)關(guān)節(jié)腔。1 次/周，連續(xù)5 次為1個(gè)療程。在治療第2 和第5周后，分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 治療期間均不使用止痛藥物及其他治療方法，應(yīng)避免足部過(guò)度勞累、穿合適的高幫運(yùn)動(dòng)鞋。 注射中應(yīng)注意：（1）關(guān)節(jié)腔注射時(shí)應(yīng)避免針頭刺傷關(guān)節(jié)軟骨；（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作；（3）掌握手術(shù)禁忌證。

1.3.2 對(duì)照組 踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH 治療， 用法、用量療程同觀察組。

1.4 療效評(píng)價(jià)

按照Kofoed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，將其中疼痛、功能、活動(dòng)度三項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分。 評(píng)分結(jié)果分等級(jí)為：優(yōu)85～100 分；良75～84 分；及格70～74 分；差低于70 分。 分別在第2 和第5 周后統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行對(duì)比；觀察踝關(guān)節(jié)局部不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以“±s”表示；符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)， 不符合正態(tài)分布方差齊性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后2、5 周Kofoed 評(píng)分比較

治療2 周后，觀察組與對(duì)照組Kofoed 評(píng)分均較前改善， 但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；5 周后，兩組評(píng)分顯著提高，與本組治療前、治療2 周后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且觀察組與對(duì)照組相比，患者Kofoed 評(píng)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Kofoed 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后Kofoed 評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前、治療2 周后比較**P＜0.01；與對(duì)照組比較▲P＜0.05。

組 別 n 治療前 2 周 5 周觀察組 30 44.5±1.4 50.1±3.4 87.4±4.3**▲對(duì)照組 30 46.7±1.2 51.8±6.5 78.9±3.5**

2.2 兩組治療5 周后臨床療效比較

治療5 周后，觀察組優(yōu)良率為93.3%，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組治療5 周后臨床療效比較[n=30，例（%）]

2.3 不良反應(yīng)

未見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、皮疹瘙癢癥狀。

3 討論

慢性創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，有慢性積累性關(guān)節(jié)損傷史或有明顯的外傷史，發(fā)病過(guò)程緩慢，以關(guān)節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化。 臨床上常用的治療藥物為非甾體抗炎藥物和腎上腺皮質(zhì)激素類藥物， 這些大多只能短期緩解癥狀，不能阻止或延緩疾病的發(fā)展，且常伴發(fā)胃腸道反應(yīng)和心血管事件[4]。

治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的一種有效措施是補(bǔ)充外源性SH。SH 可對(duì)痛覺(jué)感受器起穩(wěn)定作用，阻止炎性介質(zhì)的釋放與擴(kuò)散，促進(jìn)炎癥細(xì)胞的吞噬[5]，不但能抑制關(guān)節(jié)軟骨的退變，保護(hù)關(guān)節(jié)面，降低關(guān)節(jié)手術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[6]，而且SH 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)病率低，短期療效好[7]。 磁振熱治療儀是集交變磁場(chǎng)、生物磁振、溫?zé)崛N物理因子相結(jié)合的同步物理治療儀， 它借助于磁場(chǎng)、溫?zé)峒拔⒄駝?dòng)3 種物理因子對(duì)疾病進(jìn)行治療。

有研究表明， 骨關(guān)節(jié)炎纏綿難愈需不斷治療，單純用內(nèi)治或外治均能緩解關(guān)節(jié)疼痛和腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但內(nèi)治與外治結(jié)合起來(lái)則優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，作用增強(qiáng)，綜合治療才是獲得滿意效果的根本[8]。本研究將磁振熱的外治和SH 潤(rùn)滑充填關(guān)節(jié)腔這兩種方法結(jié)合，糾正組織缺血、缺氧、使炎性產(chǎn)物及時(shí)排除，達(dá)到消炎、消腫、鎮(zhèn)痛等治療作用，同時(shí)促進(jìn)了SH 在關(guān)節(jié)流動(dòng)覆蓋， 加速形成自然屏障，減輕關(guān)節(jié)摩擦，減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲液，防止軟骨基質(zhì)進(jìn)一步破壞，從而修復(fù)損傷的軟骨，緩解疼痛，達(dá)到抑制滲出和促進(jìn)吸收的雙重效應(yīng)，使療效更持久。 該研究結(jié)果也表明治療2 周后兩組kofoed 評(píng)分均提高不明顯， 考慮玻璃酸鈉及磁振熱治療的時(shí)間短，藥物及治療作用效果還未集中體現(xiàn)。隨著觀察時(shí)間推移，5 周后觀察組在減輕踝關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度方面明顯提高。由此可見(jiàn)，磁振熱治療配合SH 治療慢性創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎具有良好療效，且操作簡(jiǎn)便，患者易于接受，不良反應(yīng)少，具有臨床推廣價(jià)值。

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