歐陽玉成 易再良 柴濱

（江西省宜春市袁州區(qū)蘆村衛(wèi)生院 宜春336026）

十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔是臨床最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病之一，因發(fā)病急、病情發(fā)展快、預(yù)后不佳而歸結(jié)為急腹癥[1]。治療方法以急診手術(shù)居多，常用手術(shù)方式為胃大部切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)加穿孔修補(bǔ)術(shù)（EPCV）等，本研究以EPCV和傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月～2013年1月，十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔患者203例，男141例，女 62例，年齡 32～65歲，平均（55.3±1.6）歲，十二指腸潰瘍病程1～8年，平均（4.3±0.4）年，本次合并穿孔病程 0.5～13 h，平均（3.53±0.4）h。引起穿孔的原因包括：慢性十二指腸潰瘍急性發(fā)作84例、空腹穿孔14例、過飽穿孔55例、十二指腸梗阻穿孔20例、十二指腸狹窄穿孔30例。穿孔部位在十二指腸球部144例，在胃部幽門部59例。入院檢查時(shí)腹腔進(jìn)入的液體量為103～2 036 mL，平均（536.4±25.3）mL。取腹腔滲液樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)致病菌陽性161例，陰性42例。實(shí)驗(yàn)室檢查見血紅蛋白值急速下降，鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查確診。所有患者的癥狀和檢查結(jié)果符合第六版《臨床急診學(xué)》對(duì)十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔的診斷。按患者和家屬對(duì)術(shù)式的選擇分為治療組150例和對(duì)照組53例，兩組患者的年齡、性別、病程、病情等無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用單純開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，方法參照相關(guān)教材。治療組采用EPCV治療，方法如下：患者全麻，在上腹正中做5～10 cm切口，找到穿孔位置進(jìn)行修補(bǔ)，方法為大網(wǎng)膜填塞法。修補(bǔ)完成用生理鹽水徹底沖洗腹腔，進(jìn)行擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，操作要點(diǎn)：循胃體部的角切跡，在胃大彎相對(duì)應(yīng)的胃竇、胃體交界處，切斷胃結(jié)腸韌帶（即迷走神經(jīng)支配區(qū)），切斷時(shí)要緊貼胃壁，切斷長度約10 cm[2]。再循幽門靜脈尋找迷走神經(jīng)第一分支，在賁門右緣緊貼胃壁，分離切除。循食道向上逆行尋到膈肌處，在腹膜左側(cè)剪開將食管下段推向右側(cè)，即離斷迷走神經(jīng)前后干。離斷His角至胃短血管第一分支處，即胃底迷走神經(jīng)支配區(qū)。合并出血者，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈后進(jìn)行修補(bǔ)；合并狹窄者，用替增擴(kuò)張法將金屬擴(kuò)頸器擴(kuò)張十二指腸狹窄段，再進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)后清理腹腔和切口，消毒縫合。術(shù)后常規(guī)消炎，隨訪 1～5年。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察患者的胃排空功能、營養(yǎng)狀況、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、體重指數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS11.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在治療前胃排空時(shí)間、體重指數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分、營養(yǎng)狀況評(píng)分無明顯差異，治療后均有正向改善，與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組胃排空時(shí)間更接近正常，體重指數(shù)上升大，生活質(zhì)量評(píng)分高，營養(yǎng)狀況評(píng)分高，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后和隨訪的1～5年內(nèi)，治療組并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率低，與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 治療前后胃排空時(shí)間、體重指數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分、營養(yǎng)狀況評(píng)分比較 （±S）

表1 治療前后胃排空時(shí)間、體重指數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分、營養(yǎng)狀況評(píng)分比較 （±S）

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表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率比較 例（%）

3 討論

擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)和傳統(tǒng)的單純開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對(duì)比，兩組患者在術(shù)后各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)都很顯著，但治療組在應(yīng)用EPCV后，胃排空時(shí)間、體重指數(shù)、生活質(zhì)量評(píng)分、營養(yǎng)狀況評(píng)分均比對(duì)照組改善顯著，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均比對(duì)照組低，可見治療組治療后后遺癥少，遠(yuǎn)期療效好。分析原因，可能與先期用大網(wǎng)膜修補(bǔ)有關(guān)，大網(wǎng)膜血運(yùn)豐富，在填塞病灶時(shí)對(duì)病菌的吸收和愈合能力強(qiáng)[3]。在擴(kuò)大壁細(xì)胞神經(jīng)切斷術(shù)中，迷走神經(jīng)的主干和各大分支被切除離斷，其控制的酸分泌區(qū)被切除，胃酸分泌降低，潰瘍得到根本性控制[4]。在解剖時(shí)，有些病例因?yàn)槊娣e大、穿孔造成出血、水腫等看不清定位標(biāo)志，無法確認(rèn)神經(jīng)，可以從起點(diǎn)分離，采用順藤摸瓜的方法，如神經(jīng)第一分支起點(diǎn)是幽門靜脈的“鴉爪”部位[5]，在術(shù)中，所有操作均緊貼胃壁，分離方向自下而上，離斷方法按照鉗夾、結(jié)扎、切斷幾步完成，不需要將迷走神經(jīng)完全解剖，降低了手術(shù)難度。這種操作有效切除壁細(xì)胞迷走神經(jīng)分支，達(dá)到治療目的，是治療十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔的首選術(shù)式。

[1]吳培設(shè),王建飛,李林華.胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術(shù)治療的臨床研究[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,2012,26(12):128

[2]李世擁,苑樹俊,梁振家,等.擴(kuò)大的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍急性穿孔的效果[J].中華普通外科,2005,20(7):400-402

[3]李世擁,粱振家,苑樹俊,等.擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍急性穿孔176例 [J].中華胃腸外科雜志,2007,10(6):518-520

[4]江慶斌,蔡旌槐,陳健松,等.十二指腸潰瘍急性穿孔不同手術(shù)方式療效的比較研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2009,9(1):27-29

[5]鐘飛彪.EPCV手術(shù)治療十二指腸潰瘍急性穿孔[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(9):563-564