張 霞 劉士麗 王翠芹

圍絕經(jīng)期是婦女一生中特殊的生理變更期，常出現(xiàn)與性激素變化相關(guān)的一系列心理和軀體癥狀［1］，其中以抑郁、焦慮為最常見表現(xiàn)的情緒障礙發(fā)病率非常高［2］，嚴重影響圍絕經(jīng)期婦女生活，近年在我院婦科門診就診的出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮等情緒障礙的圍絕經(jīng)期婦女顯著增多，給患者帶來明顯的心理、軀體痛苦體驗。傳統(tǒng)激素補充治療(HRT)對此類癥狀的改善緣于緩解血管舒縮等癥狀帶來的間接效果［3］，多數(shù)學(xué)者認為，抗抑郁藥治療圍絕經(jīng)期婦女情緒障礙可取得更明顯的直接效果［4-5］，本研究在此基礎(chǔ)上對臨床常用的兩類抗抑郁藥-選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、去甲腎上腺素和5 羥色胺再攝取雙重抑制劑(SNRIs)治療圍絕經(jīng)期婦女抑郁、焦慮等情緒障礙的臨床療效做進一步研究對比，觀察兩類藥物對此類患者癥狀的改善程度的差別。

1 對象與方法

1.1 對象 按就診時間先后選擇我院婦科門診2011年9月-2013年9月門診就診的以抑郁、焦慮為主要表現(xiàn)的圍絕經(jīng)期情緒障礙患者40例作為研究對象，平均年齡52.5歲，排除心、腦、腎、癲癇等嚴重軀體疾病史，無藥物及其它精神活性物質(zhì)濫用史，既往無精神疾患史。入組時對全部研究對象按用藥種類分為SSRIs 組和SNRIs 組各20例，兩組的平均年齡無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);SSRIs，SNRIs 入組HAMD(心境癥狀t=0.22;P＞0.05，軀體癥狀t=0.13;P＞0.05)、HAMA(心境t=0.11;P＞0.05，軀體t=0.13;P＞0.05)評定比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。研究開始前向患者交代用藥目的及研究方案，事先征得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究方案為保證結(jié)果的一致性，各組使用各類藥物中的代表用藥:SSRIs 組使用舍曲林治療，SNRIs 組使用文拉法辛治療。療程12 周，舍曲林初始劑量按說明書推薦劑量即25mg/d，1 周內(nèi)升至50mg/d，此后根據(jù)藥物耐受性及癥狀改善程度可調(diào)整劑量至50～200mg/d;文拉法辛初始劑量按說明書推薦劑量即25mg/d，1 周內(nèi)升至50～100mg/d，此后根據(jù)藥物耐受性及癥狀改善程度可調(diào)整劑量至100～225mg/d;治療過程中出現(xiàn)藥物相關(guān)副作用對癥處理，嚴重者停止治療換其它治療方案。

1.2.2 評定工具 采用抑郁、焦慮雙重評定，兩類情緒障礙根據(jù)癥狀表現(xiàn)進一步分為心境，軀體癥狀群:漢密爾頓抑郁量表(HAMD［6］)包括24個項目，分為焦慮/軀體化、體重、認知障礙、晝夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感，本研究對量表4個因子項再次歸類，將1、2、4 項歸為心境癥狀因子，3 項歸為軀體癥狀因子，按0～4 的5級評分。自入組開始及治療2、4、6、8、12 周進行評定;漢密爾頓焦慮量表(HAMA)［6］:該量表包括14個癥狀項目，包括軀體性和精神性焦慮兩大因子，采用由無到極重的5級評分法。評定程序同HAMD。

1.3 統(tǒng)計處理 建立Excel 數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0 進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，計量資料以(±s)表示，組間組內(nèi)比較采用t 檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD 比較 兩組患者順利完成治療，個別出現(xiàn)相關(guān)藥物反應(yīng)經(jīng)對癥處理后改善，與入組比較，經(jīng)治療后兩組患者HAMD 心境，軀體癥狀均得到持續(xù)顯著改善:SSRIs 組心境(t=2.03，2.14;P＜0.05;t=3.38，5.05，8.96;P＜0.01)軀體(t=2.05，P＜0.05;t=2.82，3.28，6.60，10.34;P＜0.01)，SNRIs 組HAMD 心境(t=2.92，3.74，5.67，7.22;P＜0.01)軀體(t=3.92，4.68，5.67，7.22，10.94;P＜0.01);兩組治療各周比較:心境因子(t=2.06，2.15;P＜0.05;t=3.14，5.35，10.75;P＜0.01)，軀體因子(t=2.76，2.71，2.44;P＜0.05;t=6.15，18.00;P＜0.01)，見表1。

表1 兩組HAMD 不同因子比較(±s)

表1 兩組HAMD 不同因子比較(±s)

注:治療各周各因子與入組j 時組內(nèi)比較* P＜0.05，＊＊P＜0.01，治療各周各因子組間比較▲P＜0.05，▲▲P＜0.01，下同

2.2 兩組HAMA 比較 與入組比較經(jīng)治療后兩組患者HAMA 心境，軀體癥狀均得到持續(xù)顯著改善:SSRIs 組心境(t=2.03，2.38;P＜0.05;t=3.38，6.24，7.08;P＜0.01)軀體(t=2.12，2.47;P＜0.05;t=3.31，6.21，8.86;P＜0.01)，SNRIs 組心境(t=3.55，5.42，7.41，9.14，12.31;P＜0.01)軀體(t=4.42，5.57，7.00，10.43，13.06;P＜0.01);兩組治療各周比較:心境因子(t=2.81，3.12，5.32，6.86，23.40;P＜0.01)，軀體因子(t=3.04，3.63，4.70，4.28，9.26;P＜0.01)。均得到顯著改善，見表2。

表2 兩組HAMA 各周各因子比較(±s)

表2 兩組HAMA 各周各因子比較(±s)

3 討論

圍絕經(jīng)期情緒障礙是絕經(jīng)綜合征的一種常見臨床癥狀，是生殖-內(nèi)分泌-心理社會應(yīng)激因素綜合作用的結(jié)果［7］，特別是其中的生物學(xué)因素尤其重要，主要表現(xiàn)在雌激素變化對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能活性的影響可能導(dǎo)致圍絕經(jīng)期抑郁、焦慮的發(fā)生［8］:雌激素誘導(dǎo)普肯耶細胞樹突生長、突觸發(fā)育，刺激大腦局部神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達［9］，調(diào)節(jié)5 羥色胺受體基因的表達，增加5-HT 的合成和5-羥吲哚乙酸的含量，降低單胺氧化酶和兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶的活性，增加去甲腎上腺素突觸間隙濃度的活性，在5-HT 代謝中起關(guān)鍵作用，雌激素缺乏還可改變腦部5-HT 對色胺酸的利用［10］。國內(nèi)對雌激素與圍絕經(jīng)期情緒障礙關(guān)系的臨床與動物研究也證實雌激素與心境之間存在高度相關(guān)性［11-14］:雌激素通過對5-羥色胺羥化酶、5-HT 再攝取轉(zhuǎn)運體(SERT)的作用，表現(xiàn)出類似5-HT 再攝取抑制劑的作用，并具有增加腦內(nèi)5-羥色胺神經(jīng)元受體，調(diào)節(jié)突觸的可塑性的作用，同時可選擇性增強NE 神經(jīng)元活性，增加去甲腎上腺素受體數(shù)量。圍絕經(jīng)期情緒障礙患者常伴有的大汗、潮熱等血管舒縮及相關(guān)軀體癥狀也與雌激素變化對5-HT 的影響存在密切關(guān)系［15］。研究顯示HRT 作為圍絕經(jīng)期情緒障礙的治療手段之一，對輕度患者有一定效果［16-17］，但對較嚴重的情緒障礙大多數(shù)研究結(jié)果［18-19］。隨著2002年WHI 結(jié)果的發(fā)表，全世界對圍絕經(jīng)期情緒障礙的HRT 治療出現(xiàn)快速下滑，隨之而來的是抗抑郁處方藥的增加，Soares2003年對絕經(jīng)前后重度抑郁婦女使用西酞普蘭顯示，其緩解率達86.6%［20］，本研究在國內(nèi)外相關(guān)研究基礎(chǔ)上，進一步觀察SSRIs和SNRIs 對此類患者臨床療效發(fā)現(xiàn)，兩類藥物在癥狀的改善上確實出現(xiàn)顯著效果，對兩者的對比發(fā)現(xiàn)，SNRIs 對癥狀的改善更明顯。考慮這一結(jié)果主要與SSRIs和SNRIs 的藥理學(xué)特性不同有關(guān)［21］:舍曲林是SSRIs 類藥中抑制5-HT 的再攝取作用最強的藥物，升高神經(jīng)元突觸間隙5-HT 濃度發(fā)揮強大抗抑郁作用;SNRIs 代表藥物文拉法辛分子同時抑制NE和5-HT 再攝取，增加突觸間隙5-HT和NE 兩種抗抑郁相關(guān)遞質(zhì)的濃度，既改善抑郁癥狀，又改善了與NE 密切相關(guān)的注意力、軀體癥狀、焦慮癥狀，發(fā)揮雙重療效。兩類藥物通過以上不同機制改善了圍絕經(jīng)期情緒障礙患者因激素變化引起的焦慮、抑郁及各種軀體不適癥狀。

研究得出，SSRIs和SNRIs 均能顯著改善圍絕經(jīng)期情緒障礙，SNRIs 作用更全面，療效更顯著，為今后圍絕經(jīng)期情緒障礙的治療特別是較嚴重患者提供了新的治療選擇。

［1］曲洪芳，陳書勤，李國海，等.更年期綜合征婦女心理健康狀況分析［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2007，15(8):703-704

［2］李一云，賈春紅，趙松蘭.圍絕經(jīng)期綜合征情緒障礙的臨床特征分析［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2007，15(2):165-168

［3］Freeman E W，Sammel M D，Lin H，et al.The role of anxiety and hormaonal changes in menopausal hot flashes［J］.Menopause，2005，12(3):258-266

［4］Hlaky M A，Boothroyd D，Vittinghoff E，et al.Quality-of-life and depressive symptoms in postmenopausal women after receiving hormonetherapy:Resultsfrom the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study(HERS)trial［J］.JAMA，2002，287(5):591-597

［5］Morrison M F，Kallan M J，TenHave T，et al.Lack of efficacy of estradiol for depression in postmenopausal women:A randomized，controlled trial［J］.Biol Psychiatry，2004，55(4):406-412

［6］朱昌明，張明園.精神科評定量表手冊［M］.2 版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:121-140

［7］宋艷慧，王卓然，彭濤.更年期女性性健康影響因素的相關(guān)研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2009，17(11):1402-1405

［8］郁琦.絕經(jīng)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:64-64

［9］Genazzani A R，Pluchina N，Luisi S，et al.Estrogen，cognition and female aging［J］.Hum Reprod Update，2007，13(2):175-187

［10］Carretti N，F(xiàn)lorio P，Reis F M，et al.Menopause alters themetabolism of serum serotonin precursors and their correlation with gonadotropins and estradiol［J］.Climacteric，2007，10(5):393-399

［11］白琳.絕經(jīng)期婦女抑郁和焦慮癥狀與絕經(jīng)年限及雌激素水平的關(guān)系［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8(12):2210-2211

［12］陶晶，仇劍簽.雌激素對5-羥色胺能神經(jīng)元的作用機制及其臨床應(yīng)用［J］.上海精神醫(yī)學(xué)，2010，22(4):246-248

［13］于學(xué)文，高成閣，金輝.雌激素的抗抑郁作用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(2):113-114

［14］張郭鶯，楊彥春.雌激素、單胺遞質(zhì)與抑郁癥［J］.國際精神病學(xué)雜志，2005，32(3):150-153

［15］羅曉梅.絕經(jīng)期潮熱與5 羥色胺［J］.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊，2003，30(6):394-395

［16］Scoares C N，Arsenio H，Joffe H，et al.Escitalopram versus ethinyl estradiol and norethindrone acetate for symptomatic peri-and postmenopausal women:Impact on depression，vasomotor symptoms，sleep，and quality of life［J］.Menopause，2006，13(5):780-786

［17］Soares C N，Make P M.Menopausal transition，mood and cognition:An integrated view to close the gaps［J］.Menopause，2010，17(2):812-814

［18］Cassano P，Soares C N，Cusin C，et al.Antidepressant response and well-being in pre-，peri-，and postmenopausal women with major depressive disorder treated with fluoxetine［J］.PSY Chother Psychosom，2005，74:362-365

［19］Cohen L S，Soares C N，Joffe H.Diagnosis and management of mood disorders during the menopausal transition［J］.Am J Med，2005，118:93-97

［20］Soares C N，Poitras J R，Prouty J，et al.Efficacy of citalopram as a monotherapy or as an adjunctive treatment to estrogen therapy for perimenopausal and postmenopausal women with depression and vasomotor symptoms［J］.J Clin Psychiatry，2003，64(4):473-479

［21］沈漁邨.精神病學(xué)［M］.4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:689-701