劉淵泉

(湖北省襄陽市鐵路中心醫(yī)院，湖北襄陽441001)

甲狀腺疾病是臨床常見的外科疾病，以甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最為常見。頸叢阻滯麻醉是甲狀腺手術(shù)中常用的麻醉方式，需要給予一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物輔助麻醉，但常因劑量控制不佳導(dǎo)致術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不理想，劑量過大則可能引起呼吸抑制，對血流動力學(xué)指標影響較大，甚至發(fā)生中毒反應(yīng)［1］。我院近年來將針刺麻醉復(fù)合靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)中，取得了良好的麻醉效果，且對血流動力學(xué)影響不大，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2009年8月—2012年10月收治的甲狀腺手術(shù)患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，均有手術(shù)適應(yīng)證，且排除重要臟器功能不全、難以耐受手術(shù)及麻醉者，出血性疾病以及凝血功能障礙者，惡性腫瘤伴有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。按照麻醉方法不同分為2組:觀察組45例，男18例，女27例;年齡36～75(51.6±9.4)歲;體質(zhì)量43～77(64.2±8.4)kg;甲狀腺疾病包括甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺囊腫6例，低度惡性甲狀腺癌4例，其他2例。對照組45例，男16 例，女29例;年齡34～78(53.1±8.5)歲;體質(zhì)量45～82(62.8±7.9)kg;甲狀腺疾病包括甲狀腺腺瘤15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例，甲狀腺囊腫8例，低度惡性甲狀腺癌3例，其他2例。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量及疾病類型等均無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 采用頸叢阻滯麻醉三點法，在患者胸鎖乳突肌后緣距乳突尖1.5 cm及肌后緣中點處各做一標記，兩點連線中點做一標記，以上三點依次為2，4，6頸椎橫突尖位置，自各皮丘與皮膚垂直方向進針達2，4，6頸椎橫突，每點注藥(一次量用1%～1.2%利多卡因20～25 mL或2%利多卡因與0.5%丁哌卡因等量混合液20 mL，按需加用1∶20萬腎上腺素)2～4 mL，并注藥2 mL阻滯淺叢。阻滯成功后，術(shù)中追加氟哌利多芬太尼合劑。

1.2.2 觀察組 術(shù)前常規(guī)用1810G留置套管針行穿刺，建立靜脈通道。術(shù)前30 min用阿托品0.5 mg+苯巴比妥鈉0.1 g進行肌內(nèi)注射。甲亢患者將阿托品改為東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射。取雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)穴進行針刺，得氣后接G6805型電針麻儀。電流頻率為1～34 Hz，電流強度為0～34 mA，連續(xù)密波，誘導(dǎo)時間為15～20 min。同時靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼，起始濃度分別為2 mg/L、1 mg/L。術(shù)中參考麻醉深度指數(shù)(CSI)對血漿靶控輸注濃度進行調(diào)整，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標 ①各時點血流動力學(xué)變化:觀察并記錄麻醉開始前(t0)、插管時(t1)、手術(shù)中(t2)、拔管時(t3)、拔管后5 min(t4)、拔管后10 min(t5)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(S p(O2))指標。②麻醉蘇醒情況:觀察并記錄呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、清醒時間、拔管時間及蘇醒期躁動、咳嗽反射及steward蘇醒評分［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件包進行處理，率的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)比較 2組t0時點MAP、HR及Sp(O2)比較均無顯著性差異(P均＞0.05)，t1、t2、t3、t4時點對照組MAP、HR均較t0及同時點觀察組高(P均＜0.05)，S p(O2)于t1、t3時點較t0低(P均＜0.05)，觀察組各時點各項指標均無明顯變化(P均＞0.05)。見表1。

表1 2組患者各時點血流動力學(xué)比較±s)

表1 2組患者各時點血流動力學(xué)比較±s)

注:①與t0時比較，P＜0.05;②與同時點觀察組比較，P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa。

觀察組 45 t1 90.1±4.4 74.2±3.3 97.5±3.6 t2 88.5±4.1 72.2±2.3 98.1±2.4 t3 87.5±9.6 76.3±4.5 99.2±1.3 t4 86.7±6.4 74.2±5.3 98.1±8.3 t586.5±7.2 75.3±3.1 99.2±3.7對照組 45 t0 88.4±3.4 75.1±4.7 98.2±2.1 t1 96.5±4.2①② 91.6±3.4①② 96.5±3.2①t2 102.2±3.7①② 102.5±4.3①② 97.2±3.5 t3 103.1±5.6①② 105.8±4.3①② 96.5±2.7①t4 92.2±6.7①② 72.5±5.3 98.2±3.6 t587.1±5.4 75.3±4.3 99.1±2.8

2.2 麻醉蘇醒情況比較 觀察組呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、清醒時間、拔管時間均顯著短于對照組(P均＜0.01)，steward蘇醒評分顯著高于對照組(P＜0.01)，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.01)。見表2。

3 討 論

甲狀腺手術(shù)在實施頸叢麻醉時由于頸叢位置較深，周圍關(guān)系復(fù)雜，麻醉中容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，引起并發(fā)癥的重要原因是麻醉點位置選擇不當和用藥量過大等［3］。傳統(tǒng)應(yīng)用的三點進針法雖能較好地阻滯頸叢神經(jīng)，但也存在著定位困難、并發(fā)癥多、不良反應(yīng)大等問題。同時可能因為麻醉操作不當或麻醉劑量不足而引起鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不理想，造成術(shù)中疼痛、躁動等，且對血流動力學(xué)指標影響較大，對于年老、體質(zhì)較差等手術(shù)耐受性較差的患者來說增加了手術(shù)風險［4］。另外，術(shù)中增加輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時還可能引起呼吸抑制，而阻滯平面過廣、局麻藥物中毒等均為引起呼吸抑制的因素［5］。因此，在實施麻醉期間應(yīng)嚴密觀察患者的呼吸變化，加強呼吸管理，以確保患者的手術(shù)安全。

針刺麻醉是古代針灸技術(shù)與現(xiàn)代麻醉理論結(jié)合的智慧結(jié)晶。臨床實踐證實，針刺麻醉對于頭頸部手術(shù)效果較好，其對甲狀腺功能的影響根據(jù)原有功能狀態(tài)、穴位的不同及性質(zhì)和強度的不同而有所差異［6］。但總體來說其能夠發(fā)揮機體調(diào)整作用，使機體的功能恢復(fù)正常。針刺麻醉對生理功能擾亂較小，使用安全性高，可避免傳統(tǒng)麻醉藥物使用過程中固有的不良反應(yīng)和可能發(fā)生的意外，可避免引起呼吸道感染和胃腸道功能紊亂，同時由于減少了局麻藥物的使用，使得患者術(shù)后清醒較快，麻醉后遺癥得到大大降低［7］。此外，應(yīng)用該種方法可使患者在術(shù)中保持一定的頸部肌肉張力，有助于維持呼吸道通暢，也便于及時發(fā)現(xiàn)氣管軟化，防止發(fā)生氣管塌陷而導(dǎo)致的呼吸道梗阻。內(nèi)關(guān)和合谷穴為針刺麻醉的常用穴位，前者屬于手厥陰心包經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜安神、鎮(zhèn)吐止嘔等作用;后者屬于手陽明大腸經(jīng)，具有調(diào)節(jié)全身氣血、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等效果。對兩個穴位同時進行針刺和電針刺激可以有效調(diào)節(jié)機體的陰陽平衡，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的亢進狀態(tài)，從而穩(wěn)定術(shù)中患者因局麻藥物引起的血流動力學(xué)變化，控制血壓、心率、血氧飽和度等，提高了術(shù)中機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性及手術(shù)麻醉的安全性［8］。一般來說，精神狀態(tài)穩(wěn)定、對針刺感應(yīng)好、自主神經(jīng)系統(tǒng)相對抑制、基礎(chǔ)痛閾及針刺穴位后痛閾升高者，針刺麻醉效果較好。楊文榮等［9］將針刺麻醉用于成人甲狀腺癌根治術(shù)129例134次，其中6例同時進行雙側(cè)頸聯(lián)合根治術(shù)取得成功。選取耳針或體針，或?qū)Ⅲw針與耳針相結(jié)合，還有88例次選用鼻針穴位。針麻效果以體針加鼻針組為最佳，Ⅰ、Ⅱ級率可達85.7%，術(shù)前及術(shù)中加用適量的安定鎮(zhèn)痛藥(氟哌啶醇、杜冷丁)有利于加強針麻鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察組聯(lián)合應(yīng)用的靶控輸注技術(shù)(TCI)由于采用計算機系統(tǒng)自動給藥，可以保證麻醉藥物濃度的精確性，根據(jù)術(shù)中CSI數(shù)據(jù)變化及時調(diào)整麻醉藥物的濃度，因此具有給藥安全、起效快速、作用時間適宜、靶控濃度易控等優(yōu)點。

本研究觀察組患者不同麻醉時間點的MAP、HR及S p(O2)水平均無明顯變化，顯示針刺麻醉與靶控輸注對患者的血流動力學(xué)影響不大。此外，觀察組呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、清醒時間、拔管時間均顯著短于對照組，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組。顯示針刺麻醉與靶控輸注聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，既保證了術(shù)中的麻醉效果，又避免了過深麻醉或麻醉藥物劑量過大引起的術(shù)后清醒延遲，提高了手術(shù)及麻醉的安全性，同時便于術(shù)中管理，為麻醉可控化提供了可能。

表2 2組患者麻醉蘇醒情況比較

［1］何之學(xué)，陳建慶.右美托咪定聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(5):534－536

［2］易建平.瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚用于甲狀腺切除手術(shù)麻醉的臨床分析［J］.當代醫(yī)學(xué)，2013，19(9):82－83

［3］張云峰.不同麻醉方法對甲狀腺機能減退癥病人影響對比分析［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10(3):100－102

［4］吳春曉，張建華.烏拉地爾聯(lián)合利多卡因預(yù)防頸叢麻醉引起的心血管反應(yīng)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(12):1596－1598

［5］趙偉，王鳳群.右美托咪定在頸叢阻滯下行甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用觀察［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2013，23(1):33－34

［6］閔屹華，朱余明.不同刺激參數(shù)下針藥復(fù)合麻醉對肺切除術(shù)患者NK細胞的影響［J］.上海針灸雜志，2013，32(2):83－86

［7］林舜艷，尹正錄.針刺麻醉對老年患者腸癌切除術(shù)后認知功能障礙影響及其 S－100β蛋白的變化［J］.中國針灸，2013，33(1):63－66

［8］呂海.針刺內(nèi)關(guān)穴預(yù)防全身麻醉患者惡心嘔吐50例臨床觀察［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31(16):23－25

［9］楊文榮，楊洪光.穴位注射芬氟合劑復(fù)合頸淺叢阻滯麻醉用于甲狀腺手術(shù)的臨床觀察［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2011，16(7):827－830