李現(xiàn)東，韓紀昌，張祎捷，李 磊，賈宗嶺，李紅兵，吳雪雁

(河南大學淮河醫(yī)院呼吸科，河南開封 475000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸內(nèi)科常見、多發(fā)疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性進行性疾病，屬于中醫(yī)學“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”范疇。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的治療主要采用西醫(yī)治療方案，在一定程度上能改善患者的軀體癥狀，提高生活質(zhì)量，但對肺功能進行性惡化療效有限。本組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)治療慢性阻塞性肺疾病對其臨床療效、安全性等進行綜合評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2010年7月至2012年6月經(jīng)明確診斷的慢性阻塞性肺疾病患者183例隨機分為治療組91例和對照組92例。治療組男63例，女28例;病程3～17年，平均病程(8.10±2.03)年。對照組男61例，女31例;病程4～17年，平均病程(8.23±2.13)年。2組性別、年齡、病程、病情比較差異有統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標準［1］

根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)確定診斷標準。①癥狀:咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶;②視診及觸診:示胸廓形態(tài)異常;③叩診:肺叩診可呈過度清音;④聽診:平靜呼吸時可聞及干性羅音，兩肺底或其他肺野可聞濕羅音;心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮;⑤肺功能檢查:判斷氣流受限的客觀指標，F(xiàn)EV1/FVC% ＜70%者可確定為不能完全可逆的氣流受限;⑥胸部X線檢查:主要X線征為肺過度充氣。穩(wěn)定期診斷標準:患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微;⑦存在患COPD的危險因素。

1.3 中醫(yī)辨證診斷標準

參照《中醫(yī)內(nèi)科學》［2］肺脹的相關(guān)部分和《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)［3］。①肺腎氣虛:咳喘日久，胸悶氣短，動則喘息加重，乏力或自汗，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，咳痰無力，易感冒，舌淡苔白，脈沉細或細弱;②肺腎陰虛:咳喘日久，手足心熱，胸滿煩躁，干咳或少痰，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈沉細或細弱或細數(shù);③肺脾氣虛:咳喘氣促，咳聲無力、日重夜輕，神疲乏力，食少納呆，腹脹便溏，舌胖苔白，脈細無力。

1.4 納入標準

符合中西醫(yī)診斷標準，屬于COPD穩(wěn)定期;年齡18～75歲;自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

合并有活動性結(jié)核及肺癌的患者;妊娠期、哺乳期婦女;合并有嚴重的心、腎、肝臟、造血系統(tǒng)疾病者;對本藥過敏者;由結(jié)核、真菌、腫瘤、矽肺、刺激性氣體、過敏等因素引起的慢性咳嗽喘息患者;依從性差且不能按照規(guī)定用藥者。

1.6 治療方法

治療組:I級COPD患者給予沙丁胺醇氣霧劑(山東京衛(wèi)制藥有限公司，規(guī)格:0.1mg/撳 ×200撳)2噴/次，1次/d;Ⅱ級COPD患者在給予沙丁胺醇氣霧劑基礎(chǔ)上口服氨茶堿(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，0.1 g×100片)0.1 g/次，每日3次;Ⅲ級～IV級COPD患者給予舒利迭氣霧劑(葛蘭素史克，50 ug/100 ug，60 吸)1 吸/次，2 次/d?？人钥忍递^明顯者，可加用止咳化痰藥對癥治療。在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同證型辨證治療，肺腎氣虛型給予補肺益腎方(紅參、淫羊藿、山茱萸、生地黃、熟地黃、橘紅、制半夏、杏仁各30 g，生黃芪45 g，補骨脂20 g)，參照2005年版《中華人民共和國藥典》有關(guān)膏劑的制備規(guī)定制成膏劑，以上為1個月的藥量，每次6 g(約1匙)，口服每天3次/d。肺腎陰虛采用百合固金湯(百合、生地黃、桔梗、麥門冬、白芍各12 g，熟地黃、川貝母、玄參各10 g，當歸、甘草各6 g)水煎服每天2次/d。肺脾氣虛型給予參苓白術(shù)散(陜西天寧制藥有限責任公司，國藥準字Z61020357)每次6～9 g，每天口服2次。對照組治療方案同治療組西藥治療方法。

1.7 觀察項目

①治療前后中醫(yī)證候積分情況;②治療前后肺功能(EVl、FEVl/預(yù)計值%及 FEVl/FVC)檢測)評價;③6 min步行距離;④生活質(zhì)量評價:治療前后3個月采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分。

1.8 療效評價標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。主癥:喘息、胸悶、咳嗽、咯痰按照嚴重程度分別計為0分、1分、2分、3分;次癥:乏力、畏寒、腰膝酸軟按照嚴重程度分別計為0分、1分、2分、3分;舌脈異常計為1分，正常計0分。①痊愈:臨床癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥95%;②顯效:臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%;③有效:臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;④無效:臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚則加重，證候積分減少不足30%。證候積分減少率=(治療前證候積分－治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。

1.9 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床綜合療效比較

表1顯示，治療組有效87例(95.60%)，對照組有效78例(84.78%)，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 臨床綜合療效比較

2.2 中醫(yī)證候積分比較

表2顯示，與治療前比較2組在咳嗽、喘息、胸悶、咯痰、畏寒、腰膝酸軟有明顯改善(P＜0.05)，治療組在畏寒方面也有明顯改善(P＜0.05);2組治療后組間比較，治療組改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表2 2組中醫(yī)證候積分比較(±s，min)

表2 2組中醫(yī)證候積分比較(±s，min)

注:與治療前比較:*P＜0.05;治療后與對照組比較:＆P＜0.01

組3±0.23 0.71±0.25 1.45±0.32治療后 1.43±0.21*＆2.05±0.32*＆0.85±0.12*＆0.95±0.23*＆1.45±0.24*＆0.43±0.18*＆ 0.72±0.20*＆對照組 92 治療前 2.43±0.52 2.34±0.23 1.73±0.44 2.08±0.10 1.71±0.31 0.69±0.32 1.43±0.42治療后 1.72±0.32* 2.23±0.21* 1.12±0.23* 1.23±0.35* 1.65±0.31* 0.52±0.16 0.86±0.32*治療后組間比較t別 例數(shù) 治療前后 咳嗽 喘息 胸悶 咯痰 乏力 畏寒 腰膝酸軟治療組 91 治療前 2.55±0.32 2.45±0.45 1.78±0.24 2.03±0.21 1.7＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 7.24 4.50 6.15 6.39 4.88 3.58 3.54 P

2.3 圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分比較

表3顯示，與治療前比較，2組在癥狀、活動能力、社會心理積分均有明顯下降(P＜0.05)。治療后組間比較，治療組在癥狀、活動能力方面改善程度優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

表3 圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分比較(±s，min)

表3 圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分比較(±s，min)

注:與治療前比較:*P＜0.05;治療后與對照組比較:＆P＜0.01

組 別 例數(shù) 治療前后 癥狀 活動能力 社會心理 總分治療組 91 治療前 20.67±3.05 11.35±1.53 18.23±3.05 50.25±7.63治療后 12.23±2.96*＆ 8.65±2.21*＆ 12.35±2.95* 33.23±8.12*＆對照組 92 治療前 20.50±2.10 12.78±2.57 18.10±3.13 51.38±7.80治療后 15.56±2.31* 9.73±2.34* 13.05±3.25* 38.34±7.90*治療后組間比較t＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 8.49 3.21 1.53 4.31 P

2.4 6 min步行距離比較

表4顯示，與治療前比較，2組6 min步行距離顯著增加(P＜0.05);治療后組間比較，治療組步行距離長于對照組(t=4.32，P＜0.01)。

2.5 肺功能比較

表4顯示，與治療前比較，2組FEVl%、FEVl/FVC值均增高(P＜0.05);治療后組間比較，治療組肺功能改善情況優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

2.6 體質(zhì)量指數(shù)比較

表4顯示，與治療前比較，2組體質(zhì)量指數(shù)無明顯改善(P＞0.05);治療后組間比較，2組體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 2組體質(zhì)量指數(shù)、6 min步行距離、肺功能比較(±s)

表4 2組體質(zhì)量指數(shù)、6 min步行距離、肺功能比較(±s)

注:與治療前比較:*P＜0.05;治療后與對照組比較:＆P＜0.01

組 別 例數(shù) 治療前后 體質(zhì)量指數(shù) 6 min步行距離(m)肺功能8±3.02治療后 20.89±1.23 360.45±20.89*＆ 68.57±12.58*＆ 64.53±2.83*＆對照組 治療前 92 20.23±0.47 330.35±45.38 58.75±12.35 58.78±2.58治療后 20.54±1.15 345.58±25.45* 62.35±13.45* 60.28±1.98*治療后組間比較t FEVl% FEVl/FVC治療組 治療前 91 20.36±0.50 325.23±50.25 58.84±10.25 59.9＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 1.99 4.32 3.23 11.78 P

3 討論

COPD屬于中醫(yī)“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”范疇，COPD穩(wěn)定期是以本虛為主的時期，肺、脾、腎三臟氣虛、陰虛為主要表現(xiàn)［4］。在《靈樞·脹論》有“肺脹者，虛滿而喘咳”，《金匱要略》“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，其與現(xiàn)代臨床的咳嗽、喘息、氣短、神疲乏力一致。中醫(yī)認為，肺脾腎虛是致病的根本，COPD屬于慢性疾病，肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘［5］。長期咳嗽、久病不愈致肺氣受損，使肺氣虛、肅降無權(quán)，導致咳嗽;肅降無權(quán)，津液無以布散。若肺病及脾、子盜母氣、脾失健運，導致肺脾兩虛、日久及腎。脾腎受累，致腎氣虛，腎不納氣，失于氣化［6］?！蹲C治準繩·喘》“肺虛則少氣而喘”，肺氣不足，血行不暢，致氣虛血瘀，加重喘促。除了肺、脾、腎三臟累及，其他臟器功能也會不同程度上受到影響。臨床部分患者可見頭昏脹、脈弦表現(xiàn)，情志因素亦會影響病情反復(fù)。

COPD穩(wěn)定期患者病情不如急性加重期病情迅猛，但是穩(wěn)定期患者免疫功能下降，易導致病情反復(fù)，因此穩(wěn)定期的治療不容忽視。本研究根據(jù)中醫(yī)不同辨證類型，將COPD穩(wěn)定期分為肺腎氣虛、肺腎陰虛、肺脾氣虛3型，在西醫(yī)基礎(chǔ)用藥情況下結(jié)合中醫(yī)辨證治療。肺腎氣虛型給予補肺益腎方，方中紅參、生黃芪、山茱萸大補元氣，調(diào)節(jié)免疫功能;補骨脂溫腎助陽、納氣;橘紅、半夏燥濕化痰;地黃滋陰生津、補益精髓;杏仁鎮(zhèn)咳、平喘，全方補肺益腎、化瘀祛痰、標本兼治。肺腎陰虛采用百合固金湯，方中百合鎮(zhèn)咳祛痰、滋陰潤肺;生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津;熟地黃滋陰養(yǎng)血、補益精髓;玄參養(yǎng)陰生津;白芍斂陰收汗;當歸柔肝保肺、補血活血;桔梗鎮(zhèn)咳祛痰、宣肺平喘;川貝母潤肺鎮(zhèn)咳祛痰;甘草合桔梗即桔甘湯以清利咽喉，化痰散結(jié)、調(diào)和諸藥。君臣佐使共奏滋養(yǎng)肺腎、金水相生之妙。肺脾氣虛型給予參苓白術(shù)散、人參大補元氣，提高機體免疫功能;山藥、蓮子健脾補肺益腎;茯苓健脾化痰、寧心安神;白術(shù)健脾益氣、止汗;白扁豆、薏苡仁健脾滲濕;砂仁化濕行氣，全方共奏滲濕行氣、健脾保肺之功。

本組研究提示，西醫(yī)基礎(chǔ)上辨證治療綜合療效有效率為95.60%，能明顯改善患者肺功能，改善程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評分提高程度亦優(yōu)于單純西醫(yī)治療(P＜0.01)，中醫(yī)證候評分改善情況較單純西醫(yī)治療顯著(P＜0.01)，在體質(zhì)量指數(shù)方面無明顯改善，說明中西醫(yī)治療需要長期堅持才能改善機體狀況。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［S］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):6.

［2］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:117.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［4］唐嵐，劉力，徐德生.中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病研究進展［J］.中華實用中西醫(yī)雜志，2005，18(7):1013.

［5］張峻斌，羅侃.“下虛上實”是慢阻肺病機特點和臨床表現(xiàn)的高度概括［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2004，10(5):30.

［6］陳憲海，王經(jīng)武，劉春紅.慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)治法述要［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2003，27(6):413.