鄭 毅，鄧嘉胤

(天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院，天津300070)

楔狀缺損(WSD)是一種比較常見的牙體硬組織非齲性疾病，因其缺損形狀呈楔形而得名，好發(fā)于尖牙和雙尖牙，以中老年患者居多，而且隨著年齡的增長，嚴重程度也隨之加重，患病率高達95.3%［1］。因楔狀缺損發(fā)病部位多接近齦緣或者位于齦緣以下，充填修復后齦溝液內(nèi)的滲出物可對患牙的美觀、使用時間及牙周組織產(chǎn)生一定的影響。納米復合樹脂基質(zhì)填料顆粒直徑在幾十納米內(nèi)，大大改善了復合樹脂的物理機械性能，提高了充填體的修復效果，延長了患牙的使用時間。齦溝液(GCF)中的一些炎癥介質(zhì)(如細胞因子、酶等)水平可以反映患牙局部牙周組織狀態(tài)［2，3］。2011 年8 月 ～2013 年8 月，我們用納米復合樹脂材料修復齦下楔狀缺損，并檢測修復前后患牙局部齦溝液量及齦溝液內(nèi)天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)水平，觀察該材料在齦下楔狀缺損修復后對牙周組織產(chǎn)生的可能影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 上頜前磨牙楔狀缺損患者26例，共40顆牙，其中男12例、女14例，年齡46～65歲。26例均符合以下要求:①上頜前磨牙頰面楔狀缺損;②缺損深度達牙本質(zhì)中層，無明顯的自覺癥狀;③楔狀缺損齦壁位于齦下0～2 mm;④牙髓活力正常;⑤未做過充填治療;⑥口腔衛(wèi)生狀況良好，無牙周疾病;⑦無全身性系統(tǒng)性疾病病史。術(shù)前告知患者研究目的、方法并獲得患者書面同意。所有患者在修復前及修復后6、12個月隨診復查，同時提取患牙齦溝液。

1.2 修復方法 在自然光下，用3M Z350樹脂專用比色板比色。排齦線排齦。嚴格按照產(chǎn)品說明書的要求涂布黏結(jié)劑。根據(jù)比色結(jié)果，選用相近色澤的3M納米光固化復合樹脂，按照產(chǎn)品說明書要求進行充填治療。充填結(jié)束后仔細調(diào)磨充填體外形，去除邊緣懸突。

1.3 觀察項目及方法 ①齦溝液量:將Whatman 3MM濾紙裁成10 mm×2 mm的紙條，隨機取2條放入Eppendorf管中，編號、稱重。再隔濕患牙，將預先稱重的濾紙條放入待檢患牙唇側(cè)齦溝近、遠中軸角處，放置30 s，取出稱重，兩次稱重結(jié)果之差即為該牙GCF量。②AST、ALP:用全自動生化分析儀檢測AST、ALP。③牙周檢查:包括菌斑指數(shù)(PLI，采用Silness和Loe的標準)、探診深度(PD)、齦溝出血指數(shù)(SBI)。上述指標中除菌斑指數(shù)外每牙檢查6個位點，即唇舌側(cè)近中、中央、遠中，取6個位點的平均值作為最終檢查結(jié)果。所有牙周臨床檢查均由一人操作完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組患者修復前及修復后6、12個月牙周檢查指標、齦溝液量及齦溝液AST、ALP水平見表1。由表1可見，本組患者修復前及修復后6、12個月菌斑指數(shù)、探診深度相比差異無統(tǒng)計學意義;修復后12個月齦溝出血指數(shù)較修復前和修復后6個月升高(P均＜0.05)，修復前與修復后6個月齦溝出血指數(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義;修復后6、12個月患牙齦溝液量及齦溝液AST水平較修復前增加(P均 ＜0.05)，修復后6、12個月患牙齦溝液量及齦溝液AST水平相比差異無統(tǒng)計學意義;修復前及修復后6、12個月齦溝液ALP水平差異無統(tǒng)計學意義。

表1 40顆患牙修復前后牙周檢查指標、齦溝液量及齦溝液AST、ALP水平比較 (±s)

表1 40顆患牙修復前后牙周檢查指標、齦溝液量及齦溝液AST、ALP水平比較 (±s)

注:與修復前相比，*P＜0.05;與修復后6個月相比，#P ＜0.05

時點 菌斑指數(shù) 探診深度(mm) 齦溝出血指數(shù) 齦溝液量(mL) 齦溝液AST(mg/L)齦溝液ALP(mg/L)修復前 0.550 ±0.591 1.332 ±0.472 0.543 ±0.739 1.04 ±0.26 390.45 ±121.09 187.26 ±64.23修復后6 個月 0.702 ±0.687 1.403 ±0.394 0.571 ±0.608 1.08 ±0.27* 414.71 ±138.44* 191.53 ±59.82修復后12 個月 0.891 ±0.180 1.455 ±0.398 0.828 ±0.706# 1.15 ±0.31*# 449.26 ±142.32*#197.33 ±65.21

3 討論

楔狀缺損治療多采用對癥的充填修復法，缺損在充填修復后可大大緩解缺損區(qū)牙體硬組織的應力集中，從而保護牙體硬組織，抑制缺損發(fā)展。目前臨床常用的楔狀缺損修復材料很多，例如復合樹脂、玻璃離子黏固劑、Dyrect復合體等［4～6］。納米復合樹脂材料是最新研發(fā)的復合樹脂，它將納米級大小的填料顆粒添加至復合樹脂基質(zhì)中，比傳統(tǒng)樹脂材料所含無機填料增多、粒度小，減少了無機填料中的顆粒間隙，提高了復合樹脂的硬度與耐磨性，改善了拋光性能，降低了聚合收縮量，使樹脂材料的微滲漏發(fā)生情況較傳統(tǒng)樹脂明顯減少［7］。本研究選用的納米復合樹脂，它由主微粒大小為5～20 nm的聚合氧化鋯(矽)簇和非成塊非聚合的20 nm矽填充物組成，美觀性、耐磨損性、抗壓強度和拋光持久性等方面均較傳統(tǒng)樹脂有較大程度的提高，是一種較為理想的充填修復材料。

影響楔狀缺損修復效果的因素很多，比如醫(yī)師的操作技術(shù)、充填修復材料本身的物理性能、黏接系統(tǒng)等。保留患牙、降低楔狀缺損充填修復失敗率一直是臨床醫(yī)師努力的方向［8］。研究發(fā)現(xiàn)，很多楔狀缺損由于齦側(cè)壁位于齦下位置，操作時修復邊緣不在視野之內(nèi)，修復后極有可能發(fā)生邊緣密合性不良和微滲漏現(xiàn)象，引起患牙食物殘渣滯留，菌斑聚集，繼而造成牙齦的局部炎癥［9，10］。

20世紀90年代以來，齦溝液分析技術(shù)得到迅速發(fā)展。齦溝液中炎性因子水平可以反映牙周組織疾病發(fā)生發(fā)展過程中的不同狀態(tài)，對早期牙周炎癥的輔助診斷有較高的臨床應用價值［11］。齦溝液主要由齦下菌斑微生物的代謝產(chǎn)物以及宿主局部細胞產(chǎn)生的間質(zhì)液、血漿、上皮和結(jié)締組織產(chǎn)生的破壞產(chǎn)物構(gòu)成［12］。齦溝液量改變是牙周病變最早可檢測到的客觀指標之一，出現(xiàn)在牙齦炎主要癥狀之前。當牙周組織發(fā)生炎癥時，上皮血管通透性增加，齦溝間隙增大，齦溝液量和流速也隨之增加［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，患牙齦溝液量修復后顯著高于修復前，且隨著充填修復時間的延長，齦溝液流量增加明顯。這種齦溝液流量的改變可能是由于患牙楔狀缺損充填體位于齦下，局部患牙的菌斑控制受到影響，由此產(chǎn)生的炎癥刺激激發(fā)了牙周組織的應激代償反應，導致局部齦溝液量增加。

AST在健康狀態(tài)下絕大部分存在于細胞胞質(zhì)內(nèi)。組織破壞、細胞壞死時，有大量AST出現(xiàn)于細胞外環(huán)境，它可作為早期牙周組織破壞的標志之一。齦溝液中檢測到高水平的AST表明牙周組織細胞正在發(fā)生破壞，齦溝液AST水平與牙周炎活動性破壞呈明顯正相關(guān)［14，15］。

ALP主要參與骨的代謝，在牙周膜細胞中含量豐富。當牙周組織遭到破壞時，牙周膜細胞破裂或通透性增高使 ALP外溢，牙周袋內(nèi) ALP水平升高［16］。ALP是研究成骨細胞功能和分化的一個重要標志，在硬組織形成中起到促進鈣化的作用，是牙周病變較為敏感的生化指標之一。有研究表明，堿性磷酸酶與牙周袋深度、附著喪失和骨破壞有關(guān)，在牙周炎患者中ALP水平明顯高于牙齦炎患者和正常人，而后兩組無差異;在活動期和植骨術(shù)后ALP水平明顯升高，所以它可以作為骨吸收破壞的標志［17］。

本組患者修復后6、12個月齦溝液量、齦溝液AST水平普遍高于修復前，說明齦下楔狀缺損患牙在采用納米復合樹脂修復后局部牙周微生態(tài)環(huán)境發(fā)生變化，引發(fā)了輕微的牙周組織炎癥，但是臨床牙周檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯異常。本組患者修復6、12個月牙周檢查指標比較僅齦溝出血指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義，這可能是由于齦下楔狀缺損患牙經(jīng)過一段時間的牙石沉積、菌斑附著后表現(xiàn)出輕度炎癥反應。

綜上所述，采用納米復合樹脂進行齦下楔狀缺損治療時，對局部患牙牙周組織可能產(chǎn)生了不利影響，但這種影響未涉及到牙周組織的骨組織變化。在治療齦下楔狀缺損時納米復合樹脂是一種較為理想的充填修復材料，可以獲得較為穩(wěn)定的修復效果和牙周穩(wěn)定性，值得臨床推廣使用。

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