王國湘，朱建剛

(薊縣人民醫(yī)院，天津薊縣301900)

腹腔鏡膽囊切除術后疼痛已成為影響患者恢復、延遲其出院的重要原因，安全而有效的疼痛管理是其術后治療的重要內容。多模式術后鎮(zhèn)痛方案是聯(lián)合非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和區(qū)域阻滯等不同鎮(zhèn)痛藥物和方法，通過多種機制獲得最佳止痛療效，并減少單一藥物和方法的不良反應。氟比洛芬酯是目前常用非甾體類抗炎藥，其優(yōu)點是可以選擇性聚積在炎癥組織及血管損傷部位，具有靶向鎮(zhèn)痛作用［1］。近年來腹橫肌平面(TAP)阻滯在腹部外科手術鎮(zhèn)痛中的有效性和安全性已得到廣泛證實，并被更多的建議成為多模式鎮(zhèn)痛完整策略的一部分［2］。本研究旨在通過比較TAP阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯與阿片類藥物與單純氟比洛芬酯聯(lián)合阿片類藥物兩種鎮(zhèn)痛方案的鎮(zhèn)痛效果，探討腹腔鏡膽囊切除術后多模式鎮(zhèn)痛的最佳組成方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。擇期擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術患者60例，ASA分級I或Ⅱ級，年齡34～69歲，體重51～85 kg，身高155～179 cm。患者術前無明顯心、肺、肝、腎功能異常，無酗酒及藥物成癮，無腹部手術史及膽囊炎急性發(fā)作，無局麻藥過敏史及精神類藥物使用史。隨機分為TAP阻滯組(TAP組)和對照組，各30例。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食8 h，麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚注射液l mg。麻醉誘導依次靜注咪達唑侖、芬太尼、異丙酚及羅庫溴銨，2 min后氣管插管行機械通氣。麻醉維持:吸入2%～3%七氟醚，間斷靜脈注射順阿曲庫銨和芬太尼。術畢縫皮時停止吸入麻醉藥，待患者自主呼吸和意識恢復后拔除氣管導管。所有患者均預防性使用止吐劑，包括誘導后靜注4 mg地塞米松，麻醉蘇醒前30 min靜注8 mg昂丹司瓊。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均在誘導前10 min靜注氟比洛芬酯1 mg/kg。T組氣管插管后由同一麻醉醫(yī)師在超聲引導下行雙側肋緣下TAP阻滯。具體方法為在麻醉誘導后用超聲儀(Dp-50，邁瑞)和高頻超聲探頭(7.5MHz)，沿肋緣從劍突至腋中線進行掃描，顯示肋緣下從劍突至腋中線之間的腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌的影像，使用20 G局麻針于肋緣下沿探頭的縱軸中位線進針，進針過程中保持針身與超聲探頭縱軸中位線在同一平面，回抽無回血，將0.375%羅哌卡因20 mL均勻注射于從劍突至腋中線之間的腹橫肌平面上，在超聲圖像顯示藥液擴散、滲透后，同樣方法進行對側TAP阻滯。術畢給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方為芬太尼1.0 mg加氟比洛芬酯100 mg用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，單次劑量1 mL，鎖定時間為15 min，術前告知患者鎮(zhèn)痛泵的正確使用方式。對照組則僅在術后采取與T組相同配方的PCIA鎮(zhèn)痛。采用范圍0～10分的疼痛視覺模擬評分(VAS)對患者術后疼痛程度進行評價:＜3分為鎮(zhèn)痛滿意，3～4分基本滿意，＞5分效果差。若＞5分則肌肉注射哌替啶50 mg/次作為補救性鎮(zhèn)痛。

1.4 觀測項目及方法 ①記錄兩組患者術中芬太尼用量及術后使用補救性鎮(zhèn)痛的例數(shù)。②分別于術后2、6、12、24 h記錄兩組患者臥床靜息時及咳嗽時VAS評分和鎮(zhèn)靜評分(0分為無鎮(zhèn)靜，1分為輕度鎮(zhèn)靜，2分為中度鎮(zhèn)靜，3分為重度鎮(zhèn)靜)，記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。③觀察并記錄兩組患者術后過度鎮(zhèn)靜(鎮(zhèn)靜評分為3分)、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。④觀察術后有無腹腔出血、腹腔臟器損傷及股神經(jīng)阻滯等TAP穿刺并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

TAP組和對照組術中芬太尼用量分別為(0.30±0.18)mg、(0.33 ±0.21)mg，兩組相比 P ＞0.05。TAP 組和對照組5(16.6%)、13 例(43.3%)術后使用補救性鎮(zhèn)痛，兩組術后補救性鎮(zhèn)痛使用率相比P＜0.05。兩組患者術后各時點靜息、咳嗽VAS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)見表1。由表1可見，兩組術后各時點靜息VAS評分及鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義;TAP組術后2、6、12 h咳嗽VAS評分均低于對照組(P均＜0.05)。各時點鎮(zhèn)痛泵累計按壓次數(shù)TAP組明顯少于對照組(P均＜0.05)。T組術后無明顯腹腔出血、臟器損傷及股神經(jīng)阻滯等TAP穿刺并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)惡心3例、嘔吐1例，不良反應發(fā)生率13.3%;對照組出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜1例、惡心2例、嘔吐1例、皮膚瘙癢1例，不良反應發(fā)生率16.7%。兩組不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛通過作用于疼痛病理生理機制的不同時相和靶位來達到最佳的鎮(zhèn)痛效果，且可減少不良反應發(fā)生率，近年來在臨床上得到廣泛關注［3］。腹腔鏡膽囊切除術雖創(chuàng)傷小、恢復快，但患者術后仍然經(jīng)歷中度疼痛，個別術后急性疼痛未予有效控制也可轉變?yōu)槁酝?。腹腔鏡膽囊切除術后疼痛包括來源于手術切口的軀體痛以及來源于腹腔內組織的內臟痛［4］。內臟痛的機制為手術刺激、氣腹等引起的腹膜炎癥及損傷激活了靜止傷害感受器。理想的鎮(zhèn)痛技術應阻斷包括軀體痛和內臟痛在內所有的傷害性刺激。

表1 兩組術后各時點靜息、咳嗽VAS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(± s)

表1 兩組術后各時點靜息、咳嗽VAS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(± s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 n 靜息VAS評分(分)鎮(zhèn)痛泵累積按壓次數(shù)TAP組咳嗽VAS評分(分)30術后2 h 2.5 ±0.4 4.2 ±0.8* 2.0 ±0.5*術后6 h 2.3 ±0.5 4.0 ±0.8* 3.0 ±1.8*術后12 h 2.4 ±0.4 3.2 ±1.1* 6.0 ±2.2*術后24 h 1.8 ±0.6 2.8 ±0.7 8.0 ±3.1*對照組 30術后2 h 2.7 ±0.3 6.0 ±1.1 4.0 ±1.5術后6 h 2.4 ±0.4 5.3 ±0.7 6.0 ±3.3術后12 h 2.6 ±0.3 4.6 ±0.9 9.0 ±3.5術后24 h 1.9 ±0.2 3.2 ±0.4 11.0 ±3.3

氟比洛芬酯是一種非選擇性的環(huán)氧化酶(COX)抑制藥，其特點是被脂微球包裹后可定向聚集在腹腔及氣管黏膜受損部位，具有靶向治療作用。隨后其被中性粒細胞和巨噬細胞等攝取，可抑制前列腺素的生物合成，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用，已被廣泛應用于多模式鎮(zhèn)痛中。手術前靜脈注射氟比洛芬酯，還可以防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化起到超前鎮(zhèn)痛的作用［5］。本研究中，兩組術中阿片類藥物用量無顯著差異，可能與氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛作用有關。另外，本研究中術前預防性使用地塞米松，除了止吐作用外，其鎮(zhèn)痛作用也已經(jīng)被證實［6］，因此地塞米松可能加強了氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果。

國內多中心大樣本臨床研究表明，不同劑量氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼可以提供滿意的術后鎮(zhèn)痛，且不良反應少，但其最高靜態(tài)鎮(zhèn)痛及動態(tài)鎮(zhèn)痛有效率僅為 78.5% 和 51.6%［7］。本研究中，對照組與TAP組術后各時點靜息痛無顯著差異，但對照組術后咳嗽痛更為明顯、鎮(zhèn)痛泵按壓更頻繁且有更多患者使用哌替啶補救性鎮(zhèn)痛。說明雖然氟比洛芬酯及阿片類藥物可以顯著緩解局部炎癥反應引起的內臟痛，但其對咳嗽痛等急性切口痛鎮(zhèn)痛效果有待進一步提高。由于氟比洛芬酯作為非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛具有封頂效應，且阿片類藥物過量有呼吸抑制等風險，因此單純劑量增加難以彌補此方案的鎮(zhèn)痛不足。TAP阻滯是一種區(qū)域阻滯方法，即將局部麻醉藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面以阻斷腹壁前側的神經(jīng)支配，從而減輕皮區(qū)腹部切口疼痛［8］。既往研究表明，TAP阻滯能有效減輕腹腔鏡結直腸切除術、胃短路手術以及膽道手術的術后切口疼痛，且副作用少［9，10］。由于 TAP阻滯可以直接阻滯支配腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經(jīng)分支，因此對于軀體痛有較好的緩解作用，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分有顯著優(yōu)勢。

本研究中TAP阻滯使用超聲引導穿刺技術。超聲引導使得肋緣下TAP阻滯成為可能，并將其阻滯范圍由傳統(tǒng)的下腹部轉變?yōu)樯细共?，拓展了TAP阻滯在腹部手術后鎮(zhèn)痛的應用。另外，超聲平掃下TAP圖像易于獲得，藥物注射擴散方向、范圍及到位情況可被清晰顯示，因此可顯著提高阻滯成功率，縮短操作時間，并降低穿刺并發(fā)癥。

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