蘇 倩，張遵城，楊景魁，鄭廣鈞，郭永濤，李小東

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211)

肺癌不但常見(jiàn)，而且在絕大部分地域是引起癌癥相關(guān)死亡的首要原因［1］。約占肺癌總數(shù)80%的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)目前多以手術(shù)、放療和化療等綜合治療為主［2］。但由于約80%患者確診時(shí)已屬晚期，或因體質(zhì)等原因手術(shù)或外照射放療禁忌，近距離內(nèi)照射125I植入治療得到越來(lái)越多的肯定與關(guān)注［3］，但如何進(jìn)行必要的質(zhì)量控制(QC)來(lái)保證療效和低損則是必須面對(duì)的問(wèn)題。本文針對(duì)該療法實(shí)施過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)闡述了QC具體要求，旨在獲得較好的臨床治療增益比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 NSCLC患者共172例，男108例、女64例，年齡36～84歲、平均62.9歲?；颊逰PS評(píng)分＞70分，預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6個(gè)月。植入前經(jīng)臨床、支氣管鏡、各種影像學(xué)及病理活檢證實(shí)為NSCLC，均為手術(shù)及外照射放療禁忌者。僅借助CT定位的無(wú)阻塞性肺不張NSCLC患者137例(CT組)，TNM分期Ⅲb～Ⅳ期，腫瘤直徑2～8 cm;中央型和周圍型分別為42例和95例。需18F-FDG符合線路SPECT/CT協(xié)助生物靶區(qū)定位的阻塞性肺不張NSCLC患者35例(SPECT/CT組)，均為中央型肺癌，常規(guī)CT檢查難以分辨腫瘤和肺不張邊界。

1.2 方法

1.2.1 放射性125I粒子植入方法 放射性125I粒子植入前一周內(nèi)行薄層CT掃描，必要時(shí)應(yīng)用符合線路SPECT/CT協(xié)助生物靶區(qū)的定位，依腫瘤邊界確定大體靶區(qū)(GTV)，將GTV外擴(kuò)5～10 mm作為計(jì)劃靶區(qū)。將圖像上傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)逐層勾畫靶區(qū)并設(shè)計(jì)治療方案。要求確定處方劑量(PD)80～90 Gy后，按照周緣密集、中心稀疏的原則確定植入方式，并限定危及器官(OAR)的受照劑量;TPS自動(dòng)計(jì)算粒子在瘤區(qū)及周緣的劑量空間分布，繪制等劑量曲線、適形分布狀態(tài)、粒子分布圖和植入通道等，并計(jì)算出腫瘤匹配周緣劑量(MPD)，確定植入導(dǎo)針數(shù)、粒子數(shù)、粒子活度及總活度;TPS模擬手術(shù)方式及植入情況，調(diào)整導(dǎo)針數(shù)目、位置、方向和粒子的數(shù)目。粒子植入前，在同一批次粒子中抽查至少15%的粒子再次對(duì)放射性粒子源的活度進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)量結(jié)果偏差均在±5%以內(nèi)，符合國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)要求。粒子植入時(shí)根據(jù)腫瘤位置選擇適宜的治療體位，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心電、血壓和氧飽合度等。常規(guī)消毒鋪巾和局麻后，影像引導(dǎo)植入時(shí)，行薄層CT掃描，確定進(jìn)針位置、最佳皮膚進(jìn)針點(diǎn)、角度及深度。植入時(shí)采用平行進(jìn)針，施源針要避開(kāi)鄰近血管和重要臟器，邊退針邊植粒，按PD分別將放射性125I粒子植入瘤灶不同部位。應(yīng)嚴(yán)格掌控粒子植入范圍，125I粒子射線輻照有效范圍為1.7 cm，80%的劑量分布在1 cm內(nèi)，距離皮膚、血管、氣管均應(yīng)在1 cm左右［4］。植入時(shí)逐層進(jìn)行CT掃描，依實(shí)際情況調(diào)整針尖位置、進(jìn)針路徑和粒子數(shù)目，實(shí)現(xiàn)影像引導(dǎo)下實(shí)時(shí)位置校正，以期與治療前的TPS相符。

植入完成后進(jìn)行CT掃描，通過(guò)TPS進(jìn)行劑量學(xué)驗(yàn)證，確定各層粒子分布和數(shù)量，通過(guò)等劑量曲線和劑量體積直方圖等顯示靶區(qū)和周圍OAR的實(shí)際受量，通過(guò)調(diào)整PD和MPD等保護(hù)正常組織及器官;按照治療計(jì)劃要求的PD分布符合雙90%定律、MPD等于PD、OAR不超過(guò)耐受劑量、最高劑量區(qū)域不超過(guò)2倍PD、適形度=l及植入粒子劑量的不均勻度小于PD 20%等原則，及時(shí)糾正熱區(qū)及冷區(qū)，確保粒子空間分布均勻、劑量分布高度適形及正常組織低劑量，劑量分布盡量與治療前計(jì)劃相符合，并注意并發(fā)癥的發(fā)生及做相應(yīng)處理。

1.2.2 臨床療效評(píng)價(jià) 治療結(jié)束后隨訪24個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，將治療前后CT圖像上兩個(gè)相互垂直的腫瘤最大直徑的乘積進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)瘤灶治療效果。肺內(nèi)目標(biāo)病灶按WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判:①完全緩解(CR):腫瘤完全消失，影像學(xué)上不能顯示腫瘤或僅有條索狀影;②部分緩解(PR):腫瘤縮小，兩最大徑乘積較治療前減小≥50%;③無(wú)變化(NC):兩最大徑乘積較治療前減小＜50%或增大＜25%，無(wú)新病灶出現(xiàn);④進(jìn)展(PD):兩最大徑乘積較治療前增大≥25%或出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶。1年和2年生存指標(biāo)用總生存率表示。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以百分比表示，比較采用乘積極限法Kaplan-Meier。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 近距離內(nèi)照射125I植入治療放射劑量學(xué)驗(yàn)證結(jié)果及隨訪情況 CT組治療前后，實(shí)際植入治療粒子數(shù)及劑量學(xué)分布與TPS的符合率達(dá)94.16%(129/137);其中6例因肋骨阻擋及無(wú)法控制呼吸動(dòng)度而未按計(jì)劃植入，2例進(jìn)行了立即補(bǔ)種。靶區(qū)劑量統(tǒng)計(jì)符合臨床放射劑量學(xué)原則，適形系數(shù)(r)也在合適范圍內(nèi)。局部控制的總有效率為91.97%(126/137)，1年和2年生存率分別是 91.24%(125/137)和50.36%(69/137)。51例患者植入后出現(xiàn)一過(guò)性氣胸，但氣胸量較少，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解;出現(xiàn)咳血和發(fā)熱各7例，2例穿刺點(diǎn)有少量出血，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)放射性肺炎3例，未發(fā)現(xiàn)放射性肺纖維化、放射性食管炎、放射性脊髓炎及心臟損害。SPECT/CT組中，21例復(fù)查符合線路SPECT/CT顯像，顯示靶區(qū)活性消失和明顯改善者分別為19例和2例。總有效率為91.43%(32/35)，1 年生存率為 88.57%(31/35)。并發(fā)癥包括:少量咳血9例、發(fā)熱4例、氣胸3例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。未見(jiàn)粒子移位和脫落，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。137例患者活度監(jiān)測(cè)率＞15%，總體平均的匹配MPD為87.6%，靶區(qū)90%體積受到照射量(D90)為91.5%，r為0.94～1.09。

2.2 與其他放射治療方法的歷史對(duì)照研究比較見(jiàn)表1。近距離內(nèi)照射125I植入治療NSCLC具有治療增益比高和低損優(yōu)勢(shì)(P均＜0.05)。

表1 近距離內(nèi)照射125I植入治療與其他外照射治療的對(duì)比

3 討論

IAEA在TECDOC-1274中強(qiáng)調(diào)，放射治療中心應(yīng)當(dāng)制定全面的質(zhì)量保證(QA)計(jì)劃以確保近距離放射治療的安全實(shí)施，而且應(yīng)貫穿于從計(jì)劃到實(shí)施的各個(gè)階段［5～9］。全面的QA計(jì)劃不僅要求實(shí)行源校準(zhǔn)，而且應(yīng)確保用于患者治療的所有設(shè)備和技術(shù)(包括敷貼器、定位技術(shù)、TPS、劑量計(jì)算方法、電離室等)有嚴(yán)格的QC，對(duì)其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行QC意義重大。

放射性粒子活度是否符合要求，是保證近距離照射125I植入治療NSCLC療效的基礎(chǔ)。1999年，IAEA推薦使用放射性活度計(jì)之井型電離室測(cè)量粒子源活度，并出版近距離源刻度技術(shù)規(guī)范［10］供世界范圍內(nèi)不同國(guó)家參照使用。目前，通過(guò)用國(guó)家一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)125I密封粒子源在特定不變的幾何條件下確定放射性活度計(jì)的標(biāo)定系數(shù)來(lái)測(cè)定125I粒子的放射性活度［10］。事實(shí)上，國(guó)內(nèi)不是所有開(kāi)展125I粒子植入治療惡性腫瘤的醫(yī)院都配備井型電離室，更多的是依據(jù)粒子源生產(chǎn)廠家給出的放射性活度值。按規(guī)定，新源出廠時(shí)應(yīng)標(biāo)明半衰期，廠商應(yīng)保證向用戶提供精度在5%以內(nèi)的定標(biāo)證書;在訂購(gòu)粒子源時(shí)，用戶應(yīng)要求制造商提供源均勻性證書。然而由于廠家給出的源活度往往誤差較大［8］甚至未給出源活度，無(wú)法滿足治療需求，還可能因源校準(zhǔn)不力致劑量過(guò)高或過(guò)低而發(fā)生醫(yī)療事故［9］，因此粒子植入前再次測(cè)定放射性活度很有必要。

正確應(yīng)用影像引導(dǎo)設(shè)備是保證近距離內(nèi)照射125I植入治療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。粒子植入方法主要包括:經(jīng)皮影像(B 超、CT、MRI、PET-CT等)引導(dǎo)下植入，經(jīng)內(nèi)鏡(腹腔鏡、胸腔鏡、自然管道內(nèi)鏡等)植入及手術(shù)直視下放射性粒子植入。而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺放射性粒子植入因其定位精確、安全高效、微創(chuàng)且并發(fā)癥少在臨床廣泛應(yīng)用，尤其在肺惡性腫瘤的近距離治療中極具優(yōu)勢(shì)。相比于腔內(nèi)照射，其由于在粒子插植過(guò)程中，因呼吸運(yùn)動(dòng)而造成的腫瘤移位不會(huì)影響劑量而被認(rèn)為高度適形［11］。Wang等［12］報(bào)道了21例有手術(shù)禁忌證的NSCLC患者，均在CT引導(dǎo)下行125I植入治療，隨訪2～30個(gè)月。結(jié)果顯示，治療后患者疼痛緩解率83.3%，1年和2年生存率分別為42.4%和6.5%，腫瘤局部控制率85.7%。未發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥，輕微的并發(fā)癥(19%)包括輕度氣胸、血痰、胸腔積液和局部皮膚紅斑各1例［12］。本研究結(jié)論與其相符。

TPS的正確應(yīng)用是125I粒子植入治療增益比得以提高的保證。近距離放射治療中采用TPS能使醫(yī)生從經(jīng)驗(yàn)估計(jì)和手工計(jì)算中解放出來(lái)，不但提高了治療計(jì)劃的質(zhì)量和劑量計(jì)算精度，而且能夠提供一個(gè)計(jì)劃評(píng)估手段，TPS協(xié)助實(shí)現(xiàn)了器官和腫瘤的三維劑量顯示、等劑量曲線曲面的可視化、適形輪廓位置計(jì)算和優(yōu)化、粒子布置優(yōu)化以及施源器的自動(dòng)識(shí)別導(dǎo)引等。TPS的精確性對(duì)近距離放射治療的功效有重要影響［13］。因此對(duì)TPS的QC愈發(fā)重要，具體的措施包括:使用前初始檢測(cè)其所具有功能和精度;定期檢測(cè)計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備，確保其順利運(yùn)行;及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)錯(cuò)誤及軟件故障，采用初始檢查和系統(tǒng)檢查的方法更正;使用的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)有詳細(xì)操作說(shuō)明;個(gè)體化設(shè)計(jì)治療方案。

靶區(qū)的準(zhǔn)確定位也是保證療效必要的QC手段。對(duì)伴有肺不張的患者，因炎性反應(yīng)可導(dǎo)致解剖概念上的靶區(qū)勾畫無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行，有時(shí)即使進(jìn)行CT強(qiáng)化和薄層掃描也難以區(qū)分病變邊界。符合線路SPECT/CT能夠提供腫瘤組織或細(xì)胞代謝與生化變化等生物學(xué)信息的生物靶區(qū)，腫瘤細(xì)胞具有較強(qiáng)的積聚18F-FDG能力，而肺不張組織則是輕度攝取。本研究的35例患者采用18F-FDG符合線路SPECT/CT協(xié)助定位診斷，勾畫靶區(qū)更加精確，周圍正常組織及器官損害更低，治療更加安全。

綜上所述，重視近距離內(nèi)照射125I植入治療NSCLC的QC是保證療法精確度更高、不良反應(yīng)更少的必要措施，也是保證療效的重要手段。

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