包先國，孫天勝，侯景明，江 武

(北京軍區(qū)總醫(yī)院，北京100700)

帕金森病(PD)是一種中老年神經(jīng)退行性疾病，典型癥狀為靜止性震顫、運動遲緩和肌強直，目前多選擇性使用左旋多巴和外科手術(shù)進行治療［1］。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國65歲以上的人群中，PD在男性與女性中的患病率分別為1.7%和1.6%，每年全國有新發(fā)患者10萬以上。目前，我國PD患者約有200萬，因此合并PD的外科患者也隨之增加。但是，PD患者的癥狀是否會對圍手術(shù)期有影響尚未見相關(guān)報道。2013年1月～2014年3月，我們對合并PD與不合并PD的外科患者進行對比分析，探討PD對外科手術(shù)患者圍手術(shù)期的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 對北京軍區(qū)總醫(yī)院院病案室2002年3月～2012年10月所有手術(shù)患者的存檔病歷進行篩選，排除合并PD的同時伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者(如阿爾茨海默病)，篩選出來自血管外科、創(chuàng)傷科、普外科合并PD(觀察組)及相應(yīng)科室不伴PD的患者(對照組)各48例。觀察組男21例、女27例，年齡(75±10)歲;來自血管外科16例，創(chuàng)傷外科17例，普通外科13例，心胸外科2例;除主要診斷與PD外，還伴有(4±3)個次要診斷。對照組男24例、女24例，年齡(74±10)歲;來自血管外科16例，創(chuàng)傷外科17例，普通外科13例，心胸外科2例;除主要診斷外，還伴有(3±3)個次要診斷。兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(尿路感染、肺炎、術(shù)后跌倒)、治療時間(術(shù)前、術(shù)后、ICU及住院)、手術(shù)康復(fù)率。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗;計數(shù)資料組間比較用 Fisher精確概率法或χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)康復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)康復(fù)情況比較［例(%)］

2.2 兩組治療時間比較 見表2。

表2 兩組治療時間比較(±s)

表2 兩組治療時間比較(±s)

注:與對照組同科室比較，*P＜0.05

組別 n 治療時間(d)住院觀察組術(shù)前 術(shù)后 ICU 48 4.0 ±4.9 20.2 ±18.0 4.2 ±19.0 23.2 ±19.0創(chuàng)傷科 17 2.2 ±2.4 18.5 ± 5.7*3.4 ± 6.7 17.1 ± 6.9*其他科 31 5.2 ±3.2 19.4 ±21.5 4.9 ±11.2 21.9 ±22.4對照組 48 4.3 ±5.8 14.1 ±13.2 2.4 ± 5.4 18.3 ±14.2創(chuàng)傷科 17 1.8 ±1.2 13.1 ± 5.3 1.7 ± 2.8 15.7 ± 5.1其他科31 5.2 ±4.8 16.3 ±12.5 2.8 ± 6.6 20.2 ±15.2

3 討論

2010年全國第6次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在我國60歲以上的人有1.78億，占整個國家人口的13.32%;其中，65歲以上的老年人口約有1.19億，占全國所有人口的8.92%。與2000年的第5次全國人口普查相比，60歲以上的老年人口數(shù)增加了近0.48億。隨著我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，使得老年人口的數(shù)量遞增。由于老年人是疾病的易侵人群，所以外科醫(yī)生會遇到各種老年伴發(fā)疾病。因此，這就在手術(shù)技術(shù)、麻醉水平和術(shù)后康復(fù)水平上對醫(yī)務(wù)工作者提出了更高的要求。在圍手術(shù)期，對老年患者合并的各種疾病進行評估，并請相關(guān)科室醫(yī)師進行會診，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是外科醫(yī)生術(shù)前必須要考慮的一個問題。如果發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)在早期積極進行治療處理，根據(jù)患者術(shù)前的疾病評估采取干預(yù)，預(yù)測發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性，促進患者術(shù)后早日康復(fù)。目前隨著老年人口的增加，伴隨有PD的患者也越來越多。因此，我們研究了PD對術(shù)后并發(fā)癥的影響，可為臨床醫(yī)師采取預(yù)防措施提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組存在更多的圍手術(shù)期并發(fā)癥(跌倒、尿路感染、肺炎)，其中術(shù)后跌倒有顯著性差異。觀察組合并PD的患者有較高的尿路感染發(fā)生率，可能與PD患者排尿中樞的抑制沖動減少有關(guān)。Winge等［2］認為，膀胱的神經(jīng)傳入信號需要通過整合，皮質(zhì)整合系統(tǒng)如果發(fā)生功能障礙就可能導(dǎo)致膀胱的功能障礙。另外，外科術(shù)后患者經(jīng)常攜帶導(dǎo)尿管，也加大了尿路感染的幾率。因此，在術(shù)后經(jīng)常檢查尿常規(guī)判斷有無尿路感染，對PD患者是非常有益的。

伴有PD的手術(shù)患者，清醒時也常出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸障礙，主要是由于上呼吸道發(fā)生梗阻，也有可能是因為上呼吸道的肌張力增加和協(xié)調(diào)運動功能障礙使分泌物滯留，導(dǎo)致肌肉的收縮率下降和不協(xié)調(diào)，這種呼吸障礙常引起呼吸道感染，而且用藥物治療通常無效［3，4］。因此，吸入性肺炎也是合并PD的外科患者一種常見死因。本研究結(jié)果顯示，肺炎發(fā)生率觀察組高于對照組，但未有統(tǒng)計學(xué)上的差異?？赡苁歉骺剖裔t(yī)師術(shù)后采取了預(yù)防感染措施，如鼓勵患者用力呼吸，幫助多翻身及有效拍背等。Calzetti等［5］學(xué)者指出，及時攝入足夠劑量的抗PD藥物，不但能積極影響PD的癥狀，同時也提高了吸氣和呼氣功能，從而降低肺部發(fā)生感染幾率。

在觀察組尤其是創(chuàng)傷手術(shù)患者術(shù)后跌倒率較高，因此術(shù)后護理顯得尤為重要。跌倒的原因有多種，并不完全是因為軀體運動功能障礙所致［6］。隨著PD病情進展，患者可出現(xiàn)慌張步態(tài)，由于平衡與翻正反射障礙，被絆后更容易跌倒。另外有學(xué)者［7］研究發(fā)現(xiàn)，服用超過3種以上抗PD藥物是跌倒的獨立危險因素，同時服用多種抗PD藥物可能會增加體位性低血壓發(fā)生的風(fēng)險，有文獻［8］報道，體位性低血壓是社區(qū)老年人跌倒的危險因素之一;再者，Haubrich等［9］觀察發(fā)現(xiàn)，PD患者除有PD典型癥狀外，可同時伴有腦血管功能不全的臨床癥狀，導(dǎo)致平衡功能障礙加重。

合并PD的患者，由于各個系統(tǒng)的并發(fā)癥會增加圍手術(shù)期的風(fēng)險，因此要在ICU觀察較長時間，特別是全麻患者，由于術(shù)后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等麻醉并發(fā)癥易增加患者誤吸風(fēng)險;此外，患者的典型癥狀在全麻藥下不易進行準(zhǔn)確評估，可能導(dǎo)致延遲治療［10］。Sato等［11］認為，髖部骨折合并 PD 者需較長的住院時間，是由于入院前大多PD患者不能獨立在家生活，術(shù)后需要骨科、神經(jīng)科的聯(lián)合康復(fù)治療。另外有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)，一些合并PD的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位發(fā)生率較高，還有一些患者由于靜止性震顫導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜樱?2～14］。本研究并沒有證實這些發(fā)現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，只有1/3的PD患者在創(chuàng)傷手術(shù)后經(jīng)過一定的骨科住院治療可以出院回家，大多數(shù)被轉(zhuǎn)移到康復(fù)科或老年病房。Luca等［15］也發(fā)現(xiàn)，伴隨PD的股骨頸骨折患者經(jīng)外科手術(shù)治療后很多都需要轉(zhuǎn)移到老年病房進行進一步的康復(fù)治療。因此，需要各臨床科室在早期階段緊密合作，以確?；颊咝g(shù)后快速康復(fù)。

［1］Betchen SA，Kaplitt M.Future and current surgical therapies in Parkinson's disease［J］.Curr Opin Neurol，2003，16(4):487-493.

［2］Winge K，F(xiàn)owler CJ.Bladder dysfunction in Parkinsonism:mechanisms，prevalence，symptoms，and management［J］.Mov Disord，2006，21(6):737-745.

［3］Neikrug AB，Maglione JE，Liu L，et al.Effects of sleep disorders on the non-motor symptoms of Parkinson disease［J］.J Clin Sleep Med，2013，9(11):1119-1129.

［4］Nomura T，Inoue Y，Kobayashi M，et al.Characteristics of obstructive sleep apnea in patients with Parkinson's disease［J］.J Neurol Sci，2013，327(1-2):22-24.

［5］Calzetti S，Angelini M，Negrotti A，et al.A long-term prospective follow-up study of incident RLS in the course of chronic DAergic therapy in newly diagnosed untreated patients with Parkinson's disease［J］.J Neural Transm，2014，121(5):499-506.

［6］Mirelman A，Heman T，Yasinovsky K，et al.Fall risk and gait in Parkinson's disease:the role of the LRRK2 G2019S mutation［J］.Mov Disord，2013，28(12):1683-1690.

［7］Kalenka A，Hinkelbein J.Anaesthesia in patients with Parkinson's disease［J］.Anaesthesist，2005，54(4):401-409.

［8］覃朝暉，于普林，朱曉平，等.北京市城市社區(qū)1 512名老年人跌倒的危險因素分析［J］.中華流行病學(xué)雜志，2006，27(7):579-582.

［9］Haubrich C，Pies K，Dafotakis M，et al.Transcranial Doppler monitoring in Parkinson's disease:cerebrovascular compensation of orthostatic hypotension［J］.Ultrasound Med Biol，2010，36(10):1581-1587.

［10］Lelos MJ，Harrison DJ，Dunnett SB.Intrastriatal excitotoxic lesion or dopamine depletion of the neostriatum differentially impairs response execution in extrapersonal space［J］.Eur J Neurosci，2012，36(10):3420-3428.

［11］Sato Y，Iwamoto J，Honda Y，et al.Vitamin D reduces falls and hip fractures in vascular Parkinsonism but not in Parkinson's disease［J］.Ther Clin Risk Manag，2013(9):171-176.

［12］Ricci WM，Langer JS，Leduc S，et al.Total hip arthroplasty for acute displaced femoral neck fractures via the posterior approach:a protocol to minimise hip dislocation risk［J］.Hip Int，2011，21(3):344-350.

［13］Weber M，Cabanela ME，Sim FH，et al.Total hip replacement in patients with Parkinson's disease［J］.Int Orthop，2002，26(2):66-68.

［14］Mathew PG，Sponer P，Kucera T，et al.Total HIP arthroplasty in patients with Parkinson's disease［J］.Acta Medica(Hradec Kralove)，2013，56(3):110-116.

［15］Luca CC，Singer C.Can 4-aminopyridine modulate dysfunctional gait networks in Parkinson's disease［J］.Parkinsonism Relat Disord，2013，19(9):777-782.