洪 飚，古妙寧，段律芳，鄭利民

(1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣州510515;2北京大學(xué)深圳醫(yī)院)

多發(fā)肋骨骨折可導(dǎo)致重度疼痛并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛可阻滯單側(cè)胸部軀干的運動感覺神經(jīng)及部分交感神經(jīng)傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效能與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)［2］。我院自2012年2月～2013年9月對多發(fā)肋骨骨折患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙置管持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 單側(cè)多發(fā)肋骨骨折患者25例，男15例、女10例，年齡29～57歲;肋骨骨折范圍在第3～10肋，骨折數(shù)目3～5根;合并氣胸3例、血氣胸5例，肋骨塌陷、反常呼吸1例;均行胸廓外固定，6例行胸腔閉式引流術(shù)。排除合并嚴(yán)重顱腦損傷，脊柱、骨盆骨折，內(nèi)臟出血需開腹止血者;既往有心肌梗死、肺氣腫、哮喘及肝腎功能不全，以及服用抗凝劑治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏和血氧飽和度，并建立靜脈通路。采用患側(cè)在上的側(cè)臥體位，靜注咪唑安定2 mg及芬太尼0.05 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。復(fù)習(xí)胸片并標(biāo)識肋骨骨折部位，確定中心區(qū)域為穿刺點。采用4～12 MHz的高頻線性超聲探頭，在后背中線行斜軸位切面掃描，在超聲圖像上區(qū)分橫突、肋橫突韌帶和胸膜。用平面內(nèi)“in plane”技術(shù)，超聲引導(dǎo)17 G穿刺針引導(dǎo)針沿外側(cè)肋間進(jìn)入胸椎旁間隙，推入生理鹽水，超聲圖像可看到胸膜外藥液增多而形成的弱回聲團，及胸膜向下壓低肺組織。退出針芯置入19 G導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端超出針尖1～3 cm，皮下隧道固定導(dǎo)管，敷料覆蓋。確認(rèn)導(dǎo)管未入血并無全脊髓麻醉后，分次推入0.5%羅哌卡因共15 mL。連接自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)，給予含0.5 μg/mL 腎上腺素的 0.15% 羅哌卡因和 0.25 μg/mL舒芬太尼以0.1 mL/(kg·h)持續(xù)鎮(zhèn)痛，單次追加為5 mL，鎖定15 min;同時口服塞來昔布200 mg，2 次/d。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 ①記錄阻滯前及阻滯后5、10、15、30、60 min 的 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2。②記錄神經(jīng)阻滯前及阻滯后1、4、24、48 h和出院當(dāng)天靜息和咳嗽咳痰時的VAS，電話隨訪出院后1、3個月的VAS。③采用Barthel指數(shù)評定量表評估日常生活活動能力，記錄患者神經(jīng)阻滯前及阻滯后24、48 h和出院當(dāng)日的Barthel指數(shù)，電話隨訪出院后1、3個月的Barthel指數(shù)。④記錄住院期間肺不張、肺部感染、尿潴留等發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，比較采用方差分析或LSD法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阻滯前后 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較 見表1。

表1 多發(fā)肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較(±s)

表1 多發(fā)肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較(±s)

注:與阻滯前比較，P均＞0.05

觀察時間 SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)阻滯前 147.00 ±10.31 86.20 ±6.33 106.30 ±7.33 71.90 ±7.22 96.20 ±3.43阻滯后5 min 144.00 ±10.02 85.50 ±5.35 104.60 ±6.91 73.30 ±7.04 97.60 ±3.03阻滯后10 min 144.00 ±10.03 85.40 ±4.52 104.90 ±6.36 72.90 ±6.91 97.20 ±2.33阻滯后 15 min 141.00 ± 7.32 84.90 ±4.25 103.60 ±5.27 73.10 ±6.26 96.60 ±3.55阻滯后 30 min 141.00 ± 5.81 84.80 ±3.82 103.50 ±4.48 74.00 ±6.14 97.30 ±2.13阻滯后60 min 140.00 ± 5.03 82.90 ±5.07 101.90 ±5.01 75.10 ±6.12 96.80 ±4.21

2.2 阻滯前后VAS比較 同一時間點咳嗽咳痰時與靜息時VAS比較，P均＞0.05。同一狀態(tài)下阻滯前后及出院后不同時間段VAS比較，P均＜0.05。見表2。

表2 多發(fā)肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后VAS 比較(分，±s)

表2 多發(fā)肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后VAS 比較(分，±s)

注:與同一狀態(tài)阻滯前比較，*P＜0.05

觀察時間VAS靜息 咳嗽咳痰阻滯前8.10 ±1.02 8.40 ±1.13阻滯后1 h 4.60 ±0.83* 4.80 ±0.85*阻滯后4 h 3.70 ±0.61* 3.90 ±0.84*阻滯后24 h 2.90 ±0.64* 3.10 ±0.85*阻滯后48 h 2.90 ±0.62* 2.90 ±0.65*出院當(dāng)日 2.50 ±0.52* 2.40 ±0.57*出院1 個月 2.10 ±0.82* 1.80 ±0.76*出院3 個月 0.80 ±0.73* 0.80 ±0.76*

2.3 阻滯前后Barthel指數(shù)評分比較 Barthel指數(shù)評分阻滯前為(35.00 ±11.21)分，阻滯后 24、48 h分別為(72.00 ±9.06)、(72.00 ±8.91)分，出院當(dāng)日及出院后 1、3 個月分別為(77.00 ±8.04)、(99.00 ±2.35)、(100 ±0.06)分;阻滯后與阻滯前比較，P 均 ＜0.05。

2.4 不良反應(yīng) 穿刺阻滯過程中，未發(fā)生穿刺點出血、全脊髓麻醉、局麻藥中毒、尿潴留及血胸、氣胸加重等;治療過程中，未出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

肋骨骨折是常見創(chuàng)傷形式，疼痛可導(dǎo)致通氣障礙進(jìn)而影響呼吸功能［3］，有效鎮(zhèn)痛可減少氣管插管和呼吸機輔助呼吸的機會。既往多采用胸部硬膜外置管鎮(zhèn)痛或靜脈連續(xù)輸注藥物鎮(zhèn)痛，但會引起循環(huán)不穩(wěn)、增加并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時間［4］，且操作失敗和導(dǎo)管異位發(fā)生率高［5］。本研究行胸椎旁阻滯后循環(huán)平穩(wěn)，這與胸椎旁間隙對交感鏈為單側(cè)阻滯的特點相關(guān)，對循環(huán)的影響有限。文獻(xiàn)顯示，胸椎旁阻滯與硬膜外阻滯比較，更少發(fā)生低血壓［6］，并可避免椎管內(nèi)操作潛在的血腫、脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是，創(chuàng)傷患者及液體復(fù)蘇不足存在低血容量的患者，行胸椎旁阻滯引起低血壓的幾率增加，對于此類患者建議在液體復(fù)蘇和循環(huán)穩(wěn)定數(shù)小時后再行阻滯。

既往胸椎旁阻滯多采用解剖定位阻力消失法或測壓法，但盲穿勢必影響成功率并造成臨近組織的損傷;采用刺激針連接刺激儀可提高成功率，但可誘發(fā)肌肉收縮增加疼痛。高頻超聲可清晰實時辨認(rèn)體表結(jié)構(gòu)和器官，可引導(dǎo)穿刺針到靶點，最大可能的減少或避免臨近組織損傷［7］。

胸椎旁間隙通過椎間孔與椎管相通，間隙包含脊神經(jīng)背支、交通支、交感干和肋間血管，藥物可擴散到上下間隙，故可提供一側(cè)多個節(jié)段的感覺運動阻滯。Cheema等［8］的研究顯示，胸椎旁間隙注入15 mL局麻藥彌散范圍可達(dá)4～6個節(jié)段。局部麻醉藥聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥使用時，可降低局麻藥濃度，避免高濃度對運動神經(jīng)的影響，減輕疼痛且不影響呼吸功能和用力排痰。本研究顯示，多發(fā)肋骨骨折時胸椎旁阻滯，采用低濃度局部麻醉藥和阿片類藥發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。0.1%～0.5%羅哌卡因應(yīng)用于阻滯和鎮(zhèn)痛的研究均有報道，多是用于開胸手術(shù)、乳腺手術(shù)、膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛［9，10］。對于多發(fā)肋骨骨折，我們采用含5 μg/mL腎上腺素的0.2%羅哌卡因復(fù)合0.25 μg/mL 舒芬太尼，0.1 mL/(kg·h)持續(xù)鎮(zhèn)痛，效果良好。另外，加入腎上腺素收縮外周血管可減緩局麻藥的吸收速度，并降低羅哌卡因血漿濃度峰值［11］;塞來昔布是選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑，可減少前列腺素的產(chǎn)生［12］，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用。

Barthel指數(shù)評估量表被用于評定腦卒中、骨折、老年住院患者等群體的日常生活能力，可用于預(yù)測治療效果、住院時間和預(yù)后［13］。本研究患者在阻滯前Barthel指數(shù)少于40分，顯示活動能力為重度功能障礙;治療后Barthel指數(shù)明顯改善，日常生活只需輕度依賴。

總之，超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯置管持續(xù)鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)加上環(huán)氧化酶抑制劑的多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用于多發(fā)肋骨骨折患者的治療，鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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