陳風(fēng)軍

(1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南250000;2淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院)

2011年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌臨床分離率占革蘭陰性菌之首［1］。超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)于 1983年在德國首次從肺克雷伯桿菌中分離得到，其產(chǎn)酶菌株以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為代表［2］。ESBL是由質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性酶，能水解包括第三代頭孢菌素、單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗生素、第四代頭孢菌素等含1個氧亞氨基基團(tuán)側(cè)鏈的β內(nèi)酰胺類抗生素，可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等抑制［3］。目前，產(chǎn)ESBL細(xì)菌已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，其對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重［4］。關(guān)于ESBL的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的研究大多只針對第三代頭孢及其他類抗生素，對第四代頭孢的具體研究少見。本研究分析淄川地區(qū)臨床分離的產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對第四代注射用頭孢菌素頭孢吡肟的敏感性?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集山東大學(xué)齊魯醫(yī)院自2013年8月～2014年3月臨床送檢各種標(biāo)本分離得到肺炎克雷伯菌311株、大腸埃希菌214株。質(zhì)控菌株:大場埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853作為藥敏試驗(yàn)質(zhì)量控制菌株，大場埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯ATCC70063分別作為ESBL紙片篩選和確證試驗(yàn)的陰性和陽性對照菌株。

1.2 試劑與儀器 MH瓊脂平板、藥敏紙片:頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸為英國Oxoid公司生產(chǎn)。細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)使用法國為生物梅里埃公司的Vitek-compact全自動微生物分析系統(tǒng)，上機(jī)卡片類型為 GN和GN16。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 使用Vitek-compact全自動微生物分析系統(tǒng)對可疑菌株進(jìn)行鑒定，并在同一時間用肉湯微量稀釋法做藥敏試驗(yàn)，采用最小抑菌濃度(MIC)法評價敏感性。

1.4 ESBL菌株的篩選與確認(rèn) 采用K-B紙片擴(kuò)散法對疑似產(chǎn)ESBL的菌株進(jìn)行初篩和確證試驗(yàn)，同時用肉湯微量稀釋法進(jìn)行確證試驗(yàn)。結(jié)果判讀按2012年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會M100-S22文件推薦的標(biāo)準(zhǔn)。紙片擴(kuò)散法:任何一個在加克拉維酸后，抑菌圈直徑增加≥5 mm時，即為產(chǎn)ESBL。肉湯微量稀釋法:與克拉維酸聯(lián)合的藥物MIC相對單獨(dú)藥物MIC減低≥3個倍比稀釋度時，可判定為產(chǎn)ESBL。兩種方法同時進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肺炎克雷伯菌311株中，對頭孢吡肟敏感304株(97.75%)，ESBL 陽性的 73 株中有 66 株(90.41%)對頭孢吡肟敏感，P＜0.01。大腸埃希菌214株中，對頭孢吡肟敏感120株(56.07%)，ESBL陽性的143株中對頭孢吡肟敏感58株(40.56%)，P ＜0.01。各月份ESBL陽性肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌構(gòu)成比，見表1。各月份ESBL陽性肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢吡肟的敏感性分析，見表2。

表1 各月份ESBL陽性肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌構(gòu)成比

表2 各月份ESBL陽性肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢吡肟的敏感性分析(%)

3 討論

隨著廣泛使用第三代頭孢菌素等ESBL藥物，臨床檢出的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌ESBL的陽性率不斷上升［5，6］。產(chǎn)生的ESBL主要分為CTX-M、TEM、SHV、OXA和其他類等5種。目前，CTX-M型ESBL為世界范圍內(nèi)流行的主要型別，其按核苷酸序列親緣性分為5 組，即 CTX-M-1、2、8、9、25/26;基因型已超過80種，其中CTX-M-1和CTX-M-9組最為常見，分別有31種和32種基因亞型［7］。ESBL可水解廣譜頭孢菌素類藥物致其失活，并且因?yàn)橘|(zhì)粒介導(dǎo)，可以通過結(jié)合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式，使耐藥基因傳遞擴(kuò)散在不同細(xì)菌中而導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的廣泛傳播。這種細(xì)菌不但對青霉素類及第一代、二代、三代頭孢菌素類、氨曲南耐藥，并且對第四代頭孢表現(xiàn)出較高的耐藥性。藥敏折點(diǎn)是體內(nèi)PK-PD值和MIC有機(jī)結(jié)合，考慮了不同的耐藥機(jī)制及血和無菌體液中抗生素濃度的分布、蛋白結(jié)合率、半衰期、藥物后效應(yīng)等。MIC值測定方法反映藥敏情況更為準(zhǔn)確可靠，是所有耐藥檢測努力的方向，本研究采用此方法。

本研究結(jié)果表明，本地區(qū)肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的敏感率與ESBL陽性肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的敏感率盡管有差異，但其敏感率都較高;就每個月而言，肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的敏感率都為90%～100%，ESBL陽性的肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟的敏感率除2013年9月為60.00%、2014年3月為66.67%外，其余都接近90.00%或 ＞90.00%，總的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與分月統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本一致。由此推測，無論肺炎克雷伯菌是否為ESBL陽性菌株，臨床可根據(jù)感染情況，合理應(yīng)用頭孢吡肟對抗肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌對頭孢吡肟的敏感率與ESBL陽性的大腸埃希菌對頭孢吡肟的敏感率有差異，且敏感率均較低。對各個月的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，大腸埃希菌對頭孢吡肟的敏感率除2014年3月為41.67%、2013年9月為84.00%，其余均為50.00%～70.00%;ESBL陽性的大腸埃希菌對頭孢吡肟的敏感率除2013年9月為 69.23%、2014年 2月為 14.29%，其余均為30.00%～50.00%;總的統(tǒng)計(jì)結(jié)果與分月統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本一致。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)規(guī)定，主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥;抗生素對細(xì)菌耐藥性超過50%，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。臨床對于大腸埃希菌，尤其是ESBL陽性菌株要嚴(yán)格按照藥敏結(jié)果合理使用頭孢吡肟，切不可經(jīng)驗(yàn)性大量使用第三代頭孢及廣譜抗生素，防止誘導(dǎo)耐藥性的進(jìn)一步增加，最大限度地降低病原菌對人類的威脅。

［1］胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性檢測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12(5):321-329.

［2］張徽.產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性分析［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(3):346-347.

［3］應(yīng)春妹，何澄，汪雅萍，等.奇異變形桿菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶基因檢測［J］.中國感染與化療雜志，2009，9(5):343-346.

［4］趙德軍，胡昭宇，付緯嬋，等.112例產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染病例分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(23):4982-4983.

［5］倪宗瓚.衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:84-89.

［6］張麗華，尚謙，于慶萍.第三代頭孢菌素的用量與大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥性相關(guān)性分析［J］.中國藥師，2006，9(3):260-262.

［7］Novais A，Comas I，Baquero F，et al.Evolutionary trajectories of beta-lactamase CTX-M-1cluster enzymes:predicting antibiotic resistance［J］.PLoS Pathog，2010，6(1):1000735.