邱 石，王 起，趙 靜，羅 彬，李繼來，杜繼臣

(航天中心醫(yī)院北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院，北京100049)

分水嶺腦梗死(WSI)是指顱內(nèi)相鄰的2條及以上動脈由于管腔狹窄、閉塞等多種原因引起其灌注壓同時降低，使灌注交界區(qū)發(fā)生嚴(yán)重局限性缺血而導(dǎo)致的梗死。一項(xiàng)國外報(bào)道，其發(fā)病率占全部缺血性腦血管病的12.7%［1］。WSI的發(fā)病機(jī)制目前仍有爭議，包括血流動力學(xué)障礙、栓塞、側(cè)支循環(huán)障礙等［2，3］。本研究對WSI患者與非WSI患者的臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行比較，分析其病因及危險因素的差異，以期為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年10月～2014年5月入住航天中心醫(yī)院(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院)神經(jīng)內(nèi)科的急性WSI患者86例，男52例、女34例，年齡(64.41±10.48)歲。同期選擇年齡、性別相匹配的非WSI的腦梗死患者86例，男49、女37例，年齡(63.41±10.76)歲;腔隙性腦梗死39 例，非大面積腦梗死47例。診斷均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦MRI或CT證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集方法 對入選對象進(jìn)行問卷調(diào)查，收集危險因素，包括高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫、低灌注(發(fā)病前服用過降壓藥或其他原因所致的全身血壓下降)、吸煙、飲酒等。住院次日清晨空腹抽取肘靜脈血，測定 LDL-C、HDL-C、TG、TC、同型半胱氨酸(HCY)、超敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體。患者入院2周內(nèi)均完善頸腦磁共振血管成像(MRA)和(或)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)和(或)全腦數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。皮層小梗死是指大腦淺穿支動脈閉塞所致的小梗死，位于交界區(qū)及半卵圓中心之外，DWI高信號直徑＜10 mm。顱內(nèi)外動脈狹窄程度按照北美癥狀性頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)分為正常或輕度狹窄(＜50%)，中度狹窄(50%～69%)，重度狹窄(70%～99%)或閉塞。Willis環(huán)的代償血流分類:前、后交通動脈均開放;僅前交通動脈開放;僅后交通動脈開放;前、后交通動脈均不開放。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，服從正態(tài)分布及方差齊性時行t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布時行Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 WSI組糖尿病史29例(33.7%)，低灌注史 10 例 (11.6%)，收縮壓(149.76 ±20.75)mmHg，MAP 為(107.61 ±14.47)mmHg，非 WSI組分別為 16 例(18.6%)、3 例(3.5%)、(157.78 ± 22.51)mmHg 和(112.30 ±13.55)mmHg，P 均 ＜0.05。其余一般資料，兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 影像學(xué)特征比較 WSI組存在皮層小梗死、頸內(nèi)動脈及大腦中動脈中重度狹窄或閉塞比例均顯著高于非 WSI組(P=0.000、0.016、0.007)。Willis環(huán)血流代償比較示，WSI組前、后交通動脈均不開放比例高于非WSI組，前、后交通動脈均開放比例低于非 WSI組(P=0.021、0.033);而在僅前、后交通動脈開放比例上，兩組比較無明顯差異。見表1。

表1 兩組影像學(xué)特征比較

3 討論

多項(xiàng)研究表明，顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞性病變與 WSI關(guān)系密切［4，5］。在本研究中，WSI組大腦中動脈和頸內(nèi)動脈中重度狹窄或閉塞的比例顯著高于對照組;與非WSI組相比，WSI組入院時MAP水平更低，且多伴隨低灌注事件。這提示頸內(nèi)動脈、大腦中動脈中重度狹窄或閉塞及急性低血壓事件所致的血流動力學(xué)障礙在WSI的發(fā)生中起關(guān)鍵作用。此外，WSI的發(fā)生部位和形態(tài)與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈狹窄部位和程度亦關(guān)系密切。Chen等［6］研究發(fā)現(xiàn)，與頸內(nèi)動脈顱外段重度狹窄者相比，顱內(nèi)段重度狹窄者更容易導(dǎo)致 WSI。Yamauchi等［7］研究提示，大腦中動脈主干遠(yuǎn)端狹窄引起的WSI多呈串珠狀或點(diǎn)狀的窄條狀分布，而大腦中動脈主干近端閉塞則多呈融合的寬條樣分布。

大量的證據(jù)顯示，來源于心臟或動脈狹窄所產(chǎn)生的微栓子在WSI的形成中同樣發(fā)揮著重要作用［8］。皮質(zhì)小梗死通常是來源于心臟或動脈到動脈的栓子所致［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，在WSI患者中，皮質(zhì)小梗死的發(fā)生率顯著高于非WSI組，提示栓塞機(jī)制在WSI的發(fā)生中同樣起重要作用。

當(dāng)頸動脈系統(tǒng)血管嚴(yán)重狹窄或閉塞時，主要通過Willis環(huán)的前、后交通動脈代償、頸內(nèi)外動脈的側(cè)支通路代償以及軟腦膜血管的代償。其中，Willis環(huán)是顱內(nèi)最重要的側(cè)支代償方式。本研究結(jié)果顯示，分水嶺梗死患者無Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)的比率明顯高于非分水嶺梗死者，提示W(wǎng)illis環(huán)的低開放率可能與發(fā)生分水嶺梗死相關(guān)。Hendrikse等［10］發(fā)現(xiàn)，在分水嶺腦梗死中，后交通動脈開放率較高，同時血管管徑增粗，而在前交通動脈中未見此種現(xiàn)象。Bosschops等［11］發(fā)現(xiàn)，前交通動脈的開放可以降低內(nèi)分水嶺梗死的發(fā)生率，并減少梗死面積。然而，亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Willis環(huán)的開放程度與分水嶺腦梗死無相關(guān)性［12］。因此，關(guān)于側(cè)支循環(huán)在分水嶺梗死中的作用機(jī)制尚不明確，仍需進(jìn)一步研究。

近年來，低灌注與動脈—動脈栓塞的聯(lián)合作用在WSI的發(fā)病機(jī)制中受到了廣泛關(guān)注。當(dāng)血管管腔發(fā)生嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時，由于血容量減少導(dǎo)致血流減少，導(dǎo)致前向血流灌注顯著降低，灌注儲備下降可能會更容易引起血液滯流，灌注和壓力降低導(dǎo)致微栓子處理能力下降，增加的動脈—動脈栓塞的風(fēng)險。在灌注下降的交界區(qū)，由于血管儲備的耗竭甚至部分氧儲備的耗竭［13］，因此可能更容易受到栓子的影響。但亦有學(xué)者提出［14］，微栓子與低灌注可能只是兩個獨(dú)立的危險因素，兩種情況同時發(fā)生，但相互無關(guān)聯(lián)。由于目前尚無研究明確揭示二者之間的關(guān)系，仍需進(jìn)一步臨床和實(shí)驗(yàn)室研究。

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