牛寶豐，周衛(wèi)東，尹曉明，劉長春，郝麗梅

(煤炭總醫(yī)院，北京100028)

短暫后循環(huán)缺血(PCI)，即椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作，作為卒中的預(yù)警信號(hào)近年來得到廣泛關(guān)注。很多短暫 PCI患者伴腦白質(zhì)變性(LA)，伴LA的短暫PCI患者比不伴LA的短暫PCI患者更易發(fā)生腦梗死［1］;并且 LA與腦微出血(CMBs)密切相關(guān)，其存在預(yù)示著較高的顱內(nèi)出血(ICH)風(fēng)險(xiǎn)［2］，是高血壓及淀粉樣腦血管病(CAA)的標(biāo)志。短暫PCI患者常規(guī)選擇抗血小板治療，但伴嚴(yán)重LA者抗血小板治療發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高;嚴(yán)重LA患者如何合理應(yīng)用抗血小板藥物，尚無指南推薦。本研究通過分析短暫PCI患者LA嚴(yán)重程度的獨(dú)立相關(guān)因素，有助于腦梗死及抗血小板相關(guān)顱內(nèi)出血的防治?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)選取2011年5月～2014年5月入住煤炭總醫(yī)院行頭顱MRI檢查的短暫PCI患者313例，其中男143例、女170例，年齡50～93(68.04 ±10.36)歲，均符合短暫 PCI的診斷［3］，排除單純性復(fù)視、偏頭痛發(fā)作、非腔隙性腦梗死、陳舊性腦出血、凝血障礙、血管炎、多發(fā)性硬化、代謝及中毒性腦病、全身感染、惡性腫瘤及臟器衰竭者。對(duì)入組患者分別進(jìn)行頭顱MRI資料Wahlund改良LA分級(jí)(ARWMC)評(píng)分［4］，評(píng)分越高LA越嚴(yán)重。其中，0分150例、1分94例、2分37例、3分32例。

1.2 方法 收集入組患者性別、年齡、心電圖RV5+SV2，血 TC、TG、HDL、LDL、尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)、HbA1C、CRP、葉酸、維生素 B12及是否有頸動(dòng)脈斑塊等指標(biāo)。計(jì)量資料以±s表示;二分類計(jì)數(shù)資料:性別(0，女;1，男)，頸動(dòng)脈超聲(0，正常;1，頸動(dòng)脈斑塊)。應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)計(jì)量資料(年齡、心電圖 RV5+SV2、TC、TG、HDL、LDL、尿酸、Hcy、HbA1C、CRP、葉酸、維生素 B12)與 ARWMC 評(píng)分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料(性別、頸動(dòng)脈斑塊)與ARWMC評(píng)分進(jìn)行Kendall相關(guān)分析(P＜0.1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義);對(duì)相關(guān)分析篩選有統(tǒng)計(jì)意義的變量，進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析(P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。

2 結(jié)果

2.1 Spearman或Kendall相關(guān)分析結(jié)果 結(jié)果顯示，年齡、性別、心電圖 RV5+SV2、頸動(dòng)脈斑塊、CRP、HDL、Hcy、葉酸與短暫 PCI患者 LA嚴(yán)重程度相關(guān)(P均＜0.1)。見表1。

2.2 有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果 對(duì)上述相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)心電圖 RV5+SV2、CRP、Hcy、性別與短暫PCI患者LA嚴(yán)重程度的獨(dú)立相關(guān)性(P均 ＞0.05)，而年齡、HDL、葉酸、頸動(dòng)脈斑塊形成與短暫PCI患者LA嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān) (P均＜0.05)。見表2。由表可見，在50歲以上患者年齡每增加1歲，LA嚴(yán)重程度(ARWMC評(píng)分0～3分，下同)增加11.9%(8.9%～14.9%);血漿 HDL 每增加 1 mmol/L，LA 嚴(yán)重程度降低 61%(3.3%～84.3%)，血漿葉酸水平每增加1 ng/L，LA嚴(yán)重程度降低8.6%(2.6%～14.4%)，頸動(dòng)脈斑塊形成者為無頸動(dòng)脈斑塊者LA嚴(yán)重程度的5.023(2.672～9.440)倍。

表1 Spearman或Kendall相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

本研究提示，年齡、有無頸動(dòng)脈斑塊及HDL、葉酸水平與短暫PCI患者LA嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。文獻(xiàn)［5，6］描述高齡為LA的危險(xiǎn)因素，為腦白質(zhì)區(qū)供血的小穿通動(dòng)脈多為缺乏側(cè)支循環(huán)的終支，高齡者腦小血管病(CSVD)危險(xiǎn)因素隨時(shí)間累積，可造成腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損［7］。另外，高齡者常伴有年齡相關(guān)的腦萎縮，腦白質(zhì)區(qū)域血管周圍間隙(VRS)擴(kuò)張，以上病理損害均可導(dǎo)致 LA。文獻(xiàn)描述［8，9］，頸動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)比例及頸動(dòng)脈壁厚度與LA相關(guān)，一定程度上支持本研究結(jié)論。頸動(dòng)脈斑塊多累及頸動(dòng)脈竇，可影響頸動(dòng)脈竇壓力感受性反射，降低機(jī)體對(duì)急驟變化血壓的緩沖能力;而與頸動(dòng)脈斑塊及低HDL水平密切相關(guān)的動(dòng)脈硬化可導(dǎo)致血管順應(yīng)性降低，亦可降低機(jī)體對(duì)血壓急驟變化緩沖能力。在動(dòng)脈硬化及頸動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)可導(dǎo)致靠側(cè)支循環(huán)維持功能的腦區(qū)反復(fù)缺血;在長期高血壓引起的腦白質(zhì)區(qū)域小穿通動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑和腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的喪失的基礎(chǔ)上，反復(fù)發(fā)作的血壓波動(dòng)可導(dǎo)致 LA［10，11］。而 HDL 可穿透動(dòng)脈內(nèi)膜，將沉積于血管壁的脂質(zhì)斑塊成分轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟，并修復(fù)血管內(nèi)皮，具有抗動(dòng)脈硬化作用［12］，可能為 HDL與LA嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)的機(jī)制。劉險(xiǎn)峰等［13］的研究結(jié)論(葉酸水平與LA嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān))與本研究結(jié)論相符。葉酸可降低腦小血管病的發(fā)病率［14］，進(jìn)而減少缺血性LA的發(fā)生，可能是葉酸水平與LA嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)的機(jī)制。

表2 有序多分類Logistic回歸分析結(jié)果

本研究與以往報(bào)道較多的女性為LA的危險(xiǎn)因素相矛盾，但進(jìn)一步印證了Simoni等［1］的研究結(jié)論(校正混雜因素后男女LA發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。本研究用心電圖RV5+SV2這一指標(biāo)反映患者長期真實(shí)血壓水平，但高血壓是LA的危險(xiǎn)因素已經(jīng)被眾多研究證實(shí)，本研究的陰性結(jié)論印證了心電圖RV5+SV2反映患者長期真實(shí)血壓水平敏感性較差［15］。HbA1C可代表近8～12周平均血糖水平，即相對(duì)長期的血糖水平。但本研究得到陰性結(jié)論可能原因?yàn)?，HbA1C不能有效反映與腦小血管病變密切相關(guān)的高血糖暴露累積時(shí)間，或由于無法完全排除入組患者近期胰島素等降糖藥物應(yīng)用對(duì)患者血HbA1C水平的影響。

雖然在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)對(duì)混雜因素進(jìn)行了校正，但回顧性研究對(duì)獨(dú)立相關(guān)因素的論證強(qiáng)度較弱。本研究也存在各種不可控偏倚，如伯克森偏倚和奈曼偏倚等。另外，收集的各種臨床資料對(duì)待篩查指標(biāo)的代表性較差。例如，入組患者雖排除了干擾CRP水平的血管炎、全身感染等，但很難排除慢性炎癥對(duì)患者CRP水平的干擾，而眾多因素均可使CRP值非特異性上升，其值可數(shù)倍于小動(dòng)脈硬化相關(guān)炎癥的CRP水平［16］;也無法排除入組患者飲食因素及口服維生素制劑對(duì)血漿葉酸、維生素 B12、尿酸、TC、TG等水平的影響;無法排除利尿劑、腎功能及酒精等對(duì)血漿尿酸水平的影響［17］;無可測量的代表患者長期CRP、HDL、LDL、TC、TG、Hcy、尿酸、維生素 B12、葉酸的指標(biāo)，只能用患者住院測量值代替。以上回顧性研究無法克服的因素，均影響本研究結(jié)論的外推性。

綜上所述，年齡、有無頸動(dòng)脈斑塊、HDL及葉酸水平可能與短暫PCI患者LA嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。因此，預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成及充足的膳食葉酸供應(yīng)可能對(duì)短暫PCI患者LA的預(yù)防有積極意義。

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