李 丹，王 媛，黃 威，董云霞，董有靜，趙廣翊，趙 平

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)110004)

胃鏡檢查是常用的消化道檢查方法之一，其強(qiáng)烈刺激會(huì)引起受檢者咽喉部不適，誘發(fā)惡心、嘔吐甚至躁動(dòng)，給患者造成一定的痛苦，甚至部分患者無(wú)法順利完成。隨著短效靜脈麻醉藥的普及和舒適化醫(yī)療的發(fā)展，無(wú)痛胃鏡檢查以其患者集中、術(shù)后清醒迅速和安全的優(yōu)勢(shì)逐漸被人們認(rèn)可并得到迅速發(fā)展［1～4］。2013年 1～4月，我們采用舒芬太尼復(fù)合依托咪酯用于無(wú)痛胃鏡檢查，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～64歲，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重打鼾史，近期無(wú)上呼吸道感染史。選擇于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行無(wú)痛胃鏡檢查并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，隨機(jī)分為E、P組各50例。E 組男26例、女24例，年齡(39.32 ±10.99)歲，體質(zhì)量(65.54±11.60)kg;P 組男 25 例、女 25例，年齡(39.74 ±12.19)歲，體質(zhì)量(67.00 ±10.71)kg。兩組性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，受試者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 檢查前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h，無(wú)麻醉前用藥。于檢查前開(kāi)放靜脈通道，取左側(cè)臥位，預(yù)吸氧2～3 min。E組緩慢靜推舒芬太尼0.1 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg;P 組緩慢靜推舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg。常規(guī)給予面罩吸氧，期間可根據(jù)體動(dòng)情況及檢查時(shí)間長(zhǎng)短酌情追加丙泊酚或依托咪酯，注藥完畢、睫毛反射消失后置入胃鏡。若檢查中出現(xiàn)血壓低于90/60 mmHg或低于基礎(chǔ)血壓20%，則給予麻黃堿;心率＜45次/min，給予阿托品處理。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 分別于麻醉前(T1)、麻醉后1 min(T2)、置入胃鏡后1 min(T3)、蘇醒后1 min(T4)，記錄兩組的 SBP、DBP、HR、RR。記錄兩組誘導(dǎo)后眼瞼反射消失時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間、恢復(fù)時(shí)呼之睜眼時(shí)間，以及用藥過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)用麻黃堿和阿托品的情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、RR比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組眼瞼反射消失時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較 E組眼瞼反射消失時(shí)間(0.96±0.18)min、胃鏡檢查時(shí)間(3.30 ± 0.98)min、蘇醒時(shí)間(4.15 ± 1.01)min，P 組分別為(0.98 ± 0.20)、(3.25 ±1.10)、(4.56 ±0.92)min;兩組比較，P 均＞0.05。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、RR比較(n=50，±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR、RR比較(n=50，±s)

注:與同組T1時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05;與P組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg)RR(次/min)HR(次/min)E 組121.7 ±17.2 80.7 ±10.7 15.7 ±1.2 76.5 ±10.7 T1 133.9 ±16.5 86.2 ±11.8 15.9 ±1.1 83.4 ±11.3 T2 117.6 ±16.6*# 79.7 ±10.4*# 14.8 ±1.0 78.0 ±10.3*#T3 119.4 ±15.5*# 81.6 ±11.3*# 15.0 ±0.8 79.4 ±12.5*#T4 128.8 ±16.3 83.1 ±11.2 15.4 ±0.7 82.7 ±12.1 P組T1 134.8 ±14.6 84.3 ±10.5 16.5 ±0.8 82.3 ±10.8 T2 102.6 ±15.3* 69.2 ±11.2* 15.1 ±0.9 68.5 ±11.4*T3 104.1 ±14.4* 71.0 ±12.6* 15.2 ±1.1 70.3 ±12.3*T4

2.3 兩組藥物使用情況及不良反應(yīng)比較 E組2例、P組4例SBP下降超過(guò)20%，需使用麻黃堿升高血壓;E組1例、P組2例HR＜50次/min，需使用阿托品提升心率;兩組比較，P均＞0.05。E組發(fā)生注射痛1例、肌顫4例、嗆咳3例、體動(dòng)4例、SpO2＜90%1 例、惡心嘔吐2 例，P 組分別為19、0、2、3、1、1例;兩組注射痛、肌顫發(fā)生率比較，P均＜0.05。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，越來(lái)越多的患者要求在檢查過(guò)程中無(wú)痛苦，因此行無(wú)痛胃鏡檢查的患者逐年增加，這就要求無(wú)痛胃鏡的麻醉既要起效快、蘇醒快，又要保證患者舒適，最重要的是麻醉平穩(wěn)及患者的安全。丙泊酚靜脈麻醉是無(wú)痛胃鏡最常采用的麻醉方法［5～7］，誘導(dǎo)快、蘇醒快是其優(yōu)勢(shì)，但其注射痛明顯，患者常感到不適，誘導(dǎo)后血壓下降明顯［8］，尤其對(duì)一些心腦血管疾病患者，增加了心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。丙泊酚復(fù)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用于無(wú)痛胃鏡檢查能在一定程度上降低丙泊酚的用量，減少單純丙泊酚麻醉的并發(fā)癥，但對(duì)年老體弱患者來(lái)說(shuō)仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)［9～11］。

舒芬太尼是一種起效快、作用時(shí)間短、消除快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、無(wú)蓄積作用的理想阿片類鎮(zhèn)痛藥物。本研究采用小劑量舒芬太尼，既可以減少依托咪酯和丙泊酚的用量，減低其不良反應(yīng)，又可以彌補(bǔ)其鎮(zhèn)痛不全的缺點(diǎn)，同時(shí)對(duì)呼吸循環(huán)幾乎無(wú)影響。依托咪酯屬于快速作用的短效催眠性靜脈全麻藥，為咪唑類衍生物，對(duì)呼吸循環(huán)影響輕微［12］。依托咪酯的作用時(shí)間短，在臨床單次劑量應(yīng)用后7～14 min自然蘇醒，無(wú)精神方面的不良反應(yīng)，尤其適合門診就診并需要快速離院的患者。

本研究中，胃鏡檢查操作者均為經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的醫(yī)生，單次給藥能滿足檢查需要。排除了檢查時(shí)間長(zhǎng)和藥物用量增加造成的差異。E組有1例發(fā)生注射痛，而P組中有19例;兩組注射痛發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與本研究選擇小靜脈有關(guān)。研究表明，依托咪酯在麻醉誘導(dǎo)時(shí)有10.0%～65.5%的患者在上肢等部位出現(xiàn)肌顫，嚴(yán)重者類似于抽搐，有時(shí)肌張力顯著增強(qiáng);麻醉后的惡心嘔吐有時(shí)高達(dá)30%～40%。但在本研究中，E組肌顫、惡心嘔吐發(fā)生率均小于文獻(xiàn)報(bào)道。這可能與本研究依托咪酯劑量小(0.1～0.2 mg/kg)、注射速度慢以及聯(lián)用小劑量舒芬太尼(0.1 μg/kg)有關(guān)。

本研究顯示，兩組T2、T3時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR 均顯著低于T1時(shí)點(diǎn)，P組下降更明顯，P均＜0.05;兩組眼瞼反射消失時(shí)間、胃鏡檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間及麻黃堿、阿托品使用情況比較，P均＞0.05。以上均說(shuō)明在無(wú)痛胃鏡檢查中，舒芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉對(duì)患者心率和血壓的影響較小，心血管穩(wěn)定性較好，安全性較高。但是對(duì)有心血管疾病、年齡較大的患者，是否仍適用舒芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉仍需進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

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