崔婷 宮欽季 李鳳

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院門診部，266071)

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人們生活水平的提高、人口老齡化及生活方式的改變而迅速增加，尤其在發(fā)展中國家和部分發(fā)達(dá)國家，其增加速度更快。我國現(xiàn)有糖尿病患者約4 000萬，其中絕大部分是2型糖尿病(T2DM)[1]，居世界第2位。糖尿病給社會和經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。

糖尿病及其引起的并發(fā)癥對人體健康危害極大，并且是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。英國前瞻性研究(UKPDS)結(jié)果表明：嚴(yán)格控制血糖可明顯減少或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[2]。為了切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，我們調(diào)查了某社區(qū)376例糖尿病人的用藥情況，現(xiàn)將調(diào)查報(bào)告分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012-10—2013-10來我院門診部體檢及就診的某社區(qū)明確診斷為糖尿病的患者，參與問卷調(diào)查隨訪的共376例，其中男性204例，女性172例；年齡35～88歲；平均年齡(49.6±11.2)歲；病史6個(gè)月～33年；單純糖尿病者244例，伴有糖尿病合并癥并發(fā)癥者132例。

1.2 研究方法 就來我院體檢、就診的患者進(jìn)行詳細(xì)的門診登記，對選擇的糖尿病患者進(jìn)行統(tǒng)一的問卷調(diào)查，建立健康檔案。糖尿病的診斷參照美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)2009年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖＜7.0 mmol/L但正在應(yīng)用降糖藥。調(diào)查問卷內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、患病時(shí)間、藥物治療依從性、患病情況、目前用藥情況等。問卷由調(diào)查人員發(fā)放，入選患者自行完成，對視力減退、文盲、行動(dòng)不便者，由調(diào)查者采用問答方式協(xié)助記錄完成。調(diào)查人員為經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士。采用Morisky推薦的Morisky-Green測評表，用4個(gè)問題評價(jià)確定患者的用藥依從性[4]。表中4個(gè)問題為“你是否有忘記用藥經(jīng)歷?你是否有時(shí)不注意用藥?當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥?當(dāng)你用藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥?”問卷共發(fā)出400份，收回376份，回收率94.0%。根據(jù)回答結(jié)果評估用藥依從性的高低。4個(gè)問題均答“否”，即為用藥依從性佳，否則即為用藥依從性不佳。

1.3 用藥情況 其中27人從未進(jìn)行藥物治療，169人使用一種降糖藥物，180人使用兩種以上降糖藥；聯(lián)合用藥情況：使用二甲雙胍類和磺酰脲類聯(lián)用48人，使用二甲雙胍類和瑞格列奈類聯(lián)用15人，磺酰脲類和非磺酰脲類胰島素促泌劑13人，使用瑞格列奈類和胰島素類聯(lián)用21人，使用阿卡波糖類和胰島素類聯(lián)用23人。使用磺酰脲類和胰島素類聯(lián)用31人，胰島素類和兩種以上的口服降糖尿病藥物聯(lián)用的29例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者用藥依從情況 從本調(diào)查結(jié)果看，糖尿病患者治療用藥依從性佳的123人，只占調(diào)查總數(shù)的32.7%；依從性不佳者253人，占67.3%。

2.2 不同病程糖尿病患者的用藥依從情況(表1) 病程10年以下組用藥依從率為28.8%，病程≥10年組用藥依從率為39.7%；隨病程延長用藥依從性升高(P＜0.01)。

本調(diào)查中，病程≥10年組較10年以下組治療依從率明顯升高；隨著病程延長，患者主觀感受明顯，就診次數(shù)多，接受健康教育的機(jī)會多，對糖尿病的有關(guān)知識掌握較多，加強(qiáng)了遵醫(yī)行為。

2.3 用藥依從性不佳的糖尿病患者的不依從原因調(diào)查(表2) 在對用藥依從性不佳的253名患者的不依從原因分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)20.2%停藥是認(rèn)為沒有感覺不適的情況下不必用藥，還有19.0%會經(jīng)常忘記用藥，15.8%認(rèn)為沒有必要天天用藥，13.8%認(rèn)為用藥方案太麻煩，因?yàn)檫@4方面原因?qū)е峦Ｓ?、漏用藥物的人占?8.8%，提示醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)健康宣教、按時(shí)提醒、開具合理個(gè)性化處方等，便有望解決一大半此類人群用藥依從性差的問題。

2.4 患者用藥情況(表3)

表1 不同病程糖尿病患者的用藥依從情況

表2 糖尿病患者用藥依從性不佳的原因分析

表3 糖尿病患者用藥情況分析

3 討論

本研究通過對某社區(qū)376例糖尿病患者用藥情況的調(diào)查，結(jié)果顯示：社區(qū)糖尿病患者用藥依從性為32.7%，依從性較差。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人的用藥依從性很低，一般只有18.8%～29.6%[5]。由于用藥的依從性不佳，血糖往往會持續(xù)在一個(gè)較高的水平，久之易導(dǎo)致腎衰、心衰及心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等合并癥和并發(fā)癥。

糖尿病患者的治療依從性是指一個(gè)人所選擇的行為與治療和健康指導(dǎo)保持一致性的程度，是按照醫(yī)囑進(jìn)行治療的一項(xiàng)重要指標(biāo)。而行為包括遵醫(yī)囑用藥、運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查以及改變不良生活方式，如飲食習(xí)慣、飲酒、吸煙等。糖尿病作為一種需要終生用藥控制的慢性病，對患者的用藥依從性提出了很高的要求，患者用藥依從性的高低直接影響糖尿病的治愈率和控制率[6]。治療依從性可受眾多因素影響，健康教育是提高患者治療依從性的重要手段。本調(diào)查中，隨病程延長，糖尿病患者的治療依從性也隨之提高，說明隨著病程延長，年齡增長，病人的主觀癥狀逐漸明顯，對糖尿病的認(rèn)識更加深入，也更為珍視生命。加大糖尿病防治的宣傳力度，注重不同形式的宣傳，讓每位糖尿病患者都清楚地了解當(dāng)前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病發(fā)生后藥物治療和非藥物治療的重要性，以及不治療的危害和可能的結(jié)局，并強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥的重要性，監(jiān)測血糖值，從而減少依從性不佳的人數(shù)，提高糖尿病的控制率，降低由此引發(fā)的心腦血管疾病及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。

本調(diào)查中，針對用藥依從性不佳的原因，如經(jīng)常忘記用藥，用藥方案太麻煩、討厭藥物的副作用、記不清醫(yī)囑而依從性不佳等，醫(yī)務(wù)人員可和街道、社區(qū)門診部聯(lián)手，建立家庭檔案，掌握社區(qū)患者的健康信息，制定診療方案，定期隨訪。門診醫(yī)師在為病人開具處方時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，盡量選擇長效制劑，方便患者服用，同時(shí)要簡明、扼要，用通俗的語言對患者做好藥物不良反應(yīng)的告知，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥。還可以發(fā)動(dòng)患者家屬、親友等監(jiān)督、提醒患者按時(shí)用藥，也可通過發(fā)放能儲存一周、一日藥量的藥盒等，增強(qiáng)提示功能，促進(jìn)患者用藥，提高糖尿病患者的用藥依從性，將患者血糖控制在理想范圍內(nèi)。

糖尿病藥物治療是一個(gè)長期甚至終生的過程，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該同患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，及時(shí)向患者提供有關(guān)的知識，回答患者提出的各種問題，從而形成糖尿病治療的良性循環(huán)。

目前糖尿病的治療主要采取綜合方案[7]，包括糖尿病教育，飲食控制，運(yùn)動(dòng)治療，血糖監(jiān)測和藥物治療等，成為糖尿病治療的“五駕馬車”。在治療的過程中，不僅要監(jiān)測血糖，同時(shí)還要監(jiān)測體質(zhì)量，體質(zhì)指數(shù)，血壓、血脂、肝腎功能，尿常規(guī)，足背動(dòng)脈，眼底，心電圖等的改變，以了解有無并發(fā)癥，采用相應(yīng)的綜合防治。對老年患者，提高血糖控制達(dá)標(biāo)率與治療安全性成為近年來臨床醫(yī)生關(guān)注的重要內(nèi)容[8]。在糖尿病的治療過程中，既要控制高血糖，又要減少低血糖事件，尤其是避免重度和夜間低血糖的發(fā)生。糖尿病患者常合并多重其他心血管危險(xiǎn)因素和高比例的心腦血管疾病，是心腦血管事件的高危人群。積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，同時(shí)在控制某一種危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)注意盡可能改善或者至少不加重其他心腦血管危險(xiǎn)因素，才能遏制糖尿病的進(jìn)展，全面改善其預(yù)后。

本研究中，用藥不合理的比率為30.6%。所占比例不小。合理的糖尿病治療方案，可實(shí)現(xiàn)安全有效控制血糖的目的，保護(hù)和逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞功能，改善組織的胰島素抵抗。用藥遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并且要顧及費(fèi)用/效益比值，盡早地采用藥物聯(lián)合治療，能夠發(fā)揮降糖的最大作用，減少用藥的不良反應(yīng)和副作用，使糖尿病患者受益。如：①肥胖者宜選用二甲雙胍、非肥胖者選用磺酰脲類藥物，因?yàn)槎纂p胍可使體質(zhì)量下降。阿卡波糖對于飲食療法不能控制的2型糖尿病有良好的作用，不論肥胖或非肥胖均可使用。對于胰島素儲備功能很差的非肥胖型者當(dāng)降糖藥物控制不理想時(shí)要及時(shí)使用胰島素治療。②長期服用磺酰脲類藥物可使胰島功能進(jìn)行性減退，其原因可能是胰島β細(xì)胞功能惡化或外周組織對胰島素發(fā)生抵抗，應(yīng)盡早換用雙胍類噻唑烷二酮類胰島素增敏劑和胰島素。③對FBG較高者宜選用格列本脲和格列美脲；PBG升高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮，因其口服后吸收快，最高藥效時(shí)間與進(jìn)餐后血糖峰時(shí)相一致，所以不會引起下一次的低血糖的反應(yīng)；并且格列吡嗪可增強(qiáng)第一時(shí)相胰島素的分泌；病程較長，且FBG較高者可選用格列本脲、格列美脲、格列齊特或上述藥物的控釋、緩釋制劑。④α-葡萄糖苷酶抑制劑與胰島素或磺脲類藥物合用時(shí)，有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。非磺脲類胰島素促泌劑與二甲雙胍或α-葡萄糖苷酶抑制劑合用有協(xié)同作用，容易出現(xiàn)低血糖。非磺脲類與磺脲類作用機(jī)制相同，兩者不可聯(lián)用，并且對磺脲類不敏感者不要再使用非磺脲類降糖藥物。⑤要注意降糖藥物與其他藥物之間的聯(lián)合用藥問題。使用胰島素時(shí)要注意：①胰島素制劑種類，由于胰島素類似物的多方面優(yōu)勢，在2010年《中國2型糖尿病防治指南》中明確指出[9]，胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于人胰島素，并被推薦使用。②起效和維持的時(shí)間與就餐時(shí)間的關(guān)系及與注射部位關(guān)系。③注射時(shí)要經(jīng)常變換部位，且兩次注射點(diǎn)要間隔2 cm，以確保胰島素的吸收穩(wěn)定，同時(shí)防止發(fā)生皮下脂肪營養(yǎng)不良。④胰島素應(yīng)該冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再用。

4 小結(jié)

糖尿病對于健康危害很大，糖尿病患者發(fā)生糖尿病并發(fā)癥、死亡的危險(xiǎn)顯著增高。提高用藥依從性是改善糖尿病患者生活質(zhì)量、降低心腦血管疾病和糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率最有效和最經(jīng)濟(jì)的手段。目前，我國糖尿病患者的治療率、控制率均很低，防治工作任重道遠(yuǎn)，亟待加強(qiáng)。希望通過提高臨床醫(yī)生、患者及全社會對糖尿病診治的關(guān)注，使更多的糖尿病患者獲益。

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