王立國(guó)，李旭，李雷明，孟凡賀，王軍，邊磊，杜張?jiān)\，范廣宇

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)外科，沈陽(yáng) 110001）

后外側(cè)入路的初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（primary total hip arthroplasty，pTHA）具有軟組織損傷少、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已成為一種常規(guī)手術(shù)［1，2］。但是，相對(duì)于其他入路，后外側(cè)入路術(shù)后早期脫位率較高，文獻(xiàn)報(bào)道后外側(cè)入路pTHA術(shù)后早期脫位率為3.4%～4.8%［3，4］。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在后外側(cè)入路過(guò)程中需要切斷梨狀肌、上下孖肌、股方肌，特別是后關(guān)節(jié)囊坐骨韌帶，在安放髖臼假體過(guò)程中，由于股骨近端及周?chē)浗M織對(duì)手術(shù)視野的遮擋致使髖臼前傾角過(guò)小，是導(dǎo)致術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位的可能的重要因素；部分學(xué)者針對(duì)通過(guò)對(duì)短外旋肌群和或關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)是否能降低或避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位進(jìn)行了臨床觀察和研究［5～8］。然而對(duì)髖關(guān)節(jié)后方軟組織的修復(fù)是否能降低pTHA術(shù)后早期脫位發(fā)生率在學(xué)術(shù)界仍存在廣泛的爭(zhēng)論，有學(xué)者通過(guò)對(duì)縫合部位進(jìn)行標(biāo)記并進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)軟組織修復(fù)失敗率高（63%～80%），認(rèn)為修復(fù)髖關(guān)節(jié)后方軟組織并不可靠［9～11］，還有研究提示軟組織修復(fù)可以預(yù)防髖關(guān)節(jié)早期脫位的發(fā)生。有關(guān)的臨床研究由于納入質(zhì)量參差不齊且結(jié)果報(bào)告?zhèn)戎攸c(diǎn)不一，在評(píng)價(jià)軟組織修復(fù)效果方面不足以提供有力的證據(jù)支持。本研究擬應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)的臨床研究，旨在為髖關(guān)節(jié)后方軟組織修復(fù)的臨床療效提供循證證據(jù)，并為臨床研究和實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled tri?als，RCTs）和病例對(duì)照研究。（2）研究對(duì)象：后路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。（3）干預(yù)措施：后方軟組織修復(fù)（soft tis?sue repair，STR，試驗(yàn)組）或（no soft tissue repair，Non?STR，對(duì)照組）。（4）測(cè)量指標(biāo)：術(shù)后脫位率。

1.2 檢索策略

以“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、軟組織修復(fù)、脫位”為主要檢索詞檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。以“Dislocation、Tissue Repair、Hip Ar?throplasty”為主要檢索詞檢索PubMed，Cochrane Library，EM?base。檢索時(shí)間截止至2014年03月。此外，追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 資料收集、提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)的題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。而后交叉核對(duì)，如有分歧則通過(guò)討論解決或與第3位研究者商討解決。入選后進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，RCTs采用Jadad評(píng)分法，回顧性研究文獻(xiàn)采用NOS評(píng)分法。NOS評(píng)分對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行3項(xiàng)8個(gè)條目的評(píng)分，總分9分；Jadad評(píng)分也是3項(xiàng)8個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，總分5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0進(jìn)行Meta分析。采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＆gt;0.1，I2＆lt;50%），采用固定效應(yīng)模型對(duì)各研究進(jìn)行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＆lt;0.1，I2＆gt;50%），分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若各研究組之間無(wú)臨床異質(zhì)性而組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果

初檢有關(guān)文獻(xiàn)568篇。閱讀標(biāo)題和摘要，排除非相關(guān)文獻(xiàn)的臨床研究542篇，初步納入16篇臨床研究。閱讀全文，排除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)，最終納入 8篇研究［1，5，7，12～16］，共5 153例pTHA。

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

各納入研究試驗(yàn)組與對(duì)照組基線相似性均較好（表1）。此外，納入研究的方法學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示各研究均存在不同程度的偏倚（表1）。

表1 納入研究的基線情況

2.3 療效分析

Meta分析顯示：在術(shù)后脫位發(fā)生率上，修復(fù)組和未修復(fù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.23，95%CI：0.14～0.39）］（圖1）。根據(jù)納入文獻(xiàn)的研究類(lèi)型進(jìn)行亞組分析，2篇RCT的合并分析結(jié)果亦顯示2組間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.23，95%CI：0.07～0.73）］（圖2）。

3 討論

隨著THA手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，目前THA已成為治療股骨頭無(wú)菌性壞死、類(lèi)風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及髖部腫瘤的重要和常規(guī)治療方法。THA手術(shù)大量開(kāi)展的同時(shí)，THA術(shù)后并發(fā)癥報(bào)告病例數(shù)亦日漸增加。其中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位作為T(mén)HA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率僅次于髖關(guān)節(jié)假體的無(wú)菌性松動(dòng)。大宗的臨床回顧研究報(bào)道，初次THA脫位率約為2.81%～7.8%［17］。髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路是人工髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)最常見(jiàn)的手術(shù)入路之一，該入路保持了臀中肌的完整性，且操作簡(jiǎn)便。較之前側(cè)和外側(cè)入路，后側(cè)入路降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后較高的脫位率限制了其更為廣泛的使用。目前認(rèn)為后外側(cè)切口后脫位發(fā)生率高的原因主要有：（1）后側(cè)入路需切斷短外旋肌肌群及關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口時(shí)未給予仔細(xì)縫合；（2）后側(cè)入路中由于股骨向前牽引不夠，周?chē)浗M織暴露不充分，在安放臼杯時(shí)假體置入裝置易被向后推移而導(dǎo)致臼杯前傾角度改變。經(jīng)典的后方入路是不進(jìn)行包括關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群修復(fù)的，但部分學(xué)者認(rèn)為縫合后方關(guān)節(jié)囊并將短外旋肌群縫合于大轉(zhuǎn)子上可預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。

圖1 STR與Non?STR在術(shù)后脫位率上的比較

圖2 STR與Non?STR在術(shù)后脫位率上的比較（亞組分析）

THA后側(cè)入路修復(fù)軟組織預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的可能機(jī)制如下：髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織張力平衡對(duì)于維持人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相當(dāng)重要。如果髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松弛失去張力平衡，即使髖臼假體安放在安全范圍之內(nèi)仍存在脫位的高風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，假體安裝完畢后盡量徹底縫合關(guān)節(jié)囊，尤其是后關(guān)節(jié)囊的坐骨韌帶，有利于維持髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織張力平衡。同時(shí)，縫合修復(fù)梨狀肌和外旋肌可進(jìn)一步提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)的早期穩(wěn)定性，增強(qiáng)機(jī)械阻擋作用，減少術(shù)后發(fā)生脫位的可能性。因此，修復(fù)后方軟組織減少了髖關(guān)節(jié)周?chē)狼恍纬?，盡最大可能地接近生理狀態(tài)的髖關(guān)節(jié)，防止了髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下的內(nèi)收。上述的生理解剖優(yōu)勢(shì)成為軟組織修復(fù)預(yù)防術(shù)后脫位在理論基礎(chǔ)，但相關(guān)研究的結(jié)果不一，其預(yù)防術(shù)后脫位的實(shí)際臨床療效尚未達(dá)成共識(shí)［18］。此外，THA術(shù)后脫位的原因是多因素共同影響的，主要涉及以下3個(gè)方面：（1）患者相關(guān)因素：包括體重指數(shù)、疾病類(lèi)型、日常生活需求量、是否有髖部手術(shù)史及外傷史、患肢是否存在神經(jīng)系統(tǒng)肌源性疾患、術(shù)后是否嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以及患者的年齡和性別；（2）手術(shù)因素：包括手術(shù)入路、切口的大小、軟組織修復(fù)、臼杯外展角、前傾角以及假體髖臼內(nèi)襯、股骨頭直徑大小和股骨柄的設(shè)計(jì)；（3）術(shù)前教育和術(shù)后護(hù)理：包括早期的知識(shí)宣教、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和有效的心理干預(yù)［19，20］。

本研究的Meta分析雖然無(wú)法解答上述影響因素孰輕孰重的問(wèn)題，但卻為后續(xù)的研究留下了1個(gè)值得深入的方向，通過(guò)科學(xué)定量的合并方法，將大量已有的科學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行匯總分析，最終得出了1個(gè)較為客觀的結(jié)論，對(duì)軟組織修復(fù)預(yù)防后方入路脫位做出了一定程度的解釋。另外，研究結(jié)果也對(duì)后方入路術(shù)后脫位防治策略的制定具有一定的參考價(jià)值，其發(fā)病機(jī)制以及其他危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步深入研究與實(shí)踐。

本研究的局限性在于：（1）納入研究多為觀察性研究（病例對(duì)照研究），觀察性研究被認(rèn)定存在各種偏倚的可能性較大，且納入的文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少，因此結(jié)論的可靠性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證；（2）納入研究在假體髖臼側(cè)處理、股骨頭大小和股骨柄的設(shè)計(jì)上存在多樣性，或者未能詳盡報(bào)道，故無(wú)法就假體因素進(jìn)行亞組分析，從而增加了納入研究間的異質(zhì)性；（3）納入的研究在性別、年齡以及具體疾病的報(bào)告上存在缺失值，從而成為異質(zhì)性的可能來(lái)源。

綜上所述，當(dāng)前的研究表明軟組織修復(fù)可降低THA后方入路關(guān)節(jié)脫位。我們期待以后能在更高質(zhì)量、報(bào)告詳實(shí)的RCTs的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)，為解決這一爭(zhēng)議提供更可靠的客觀證據(jù)。

［1］Pellicci PM，Bostrom M，Poss R.Posterior approach to total hip re?placement using enhanced posterior soft tissue repair［J］.Clin Or?thop Relat Res，1998，355：224-228.

［2］Kwon MS，Kuskowski M，Mulhall KJ，et al.Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates?［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，447：34-38.

［3］Masonis JL，Bourne RB.Surgical approach，abductor function，and total hip arthroplasty dislocation［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，405：46-53.

［4］Blom AW，Rogers M，Taylor AH，et al.Dislocation following total hip replacement：the Avon Orthopaedic Centre experience［J］.Ann R Coll Surg Engl，2008，90（8）：658-662.

［5］Chiu FY，Chen CM，Chung TY，et al.The effect of posterior capsu?lorrhaphy in primary total hip arthroplasty：a prospective random?ized study［J］.J Arthroplasty，2000，15（2）：194-199.

［6］Hedley AK，Hendren DH，Mead LP.A posterior approach to the hip joint with complete posterior capsular and muscular repair［J］.J Ar?throplasty，1990，5（Suppl）：S57-S66.

［7］Goldstein WM，Gleason TF，Kopplin M，et al.Prevalence of disloca?tion after total hip arthroplasty through a posterolateral approach with partial capsulotomy and capsulorrhaphy［J］.J Bone Joint Surg Am，2001，83?A Suppl 2（Pt 1）：2-7.

［8］Ko CK，Law SW，Chiu KH.Enhanced soft tissue repair using lock?ing loop stitch after posterior approach for hip hemiarthroplasty［J］.J Arthroplasty，2001，16（2）：207-211.

［9］Stahelin T，Drittenbass L，Hersche O，et al.Failure of capsular en?hanced short external rotator repair after total hip replacement［J］.Clin Orthop Relat Res，2004，420：199-204.

［10］Stahelin T，Vienne P，Hersche O.Failure of reinserted short exter?nal rotator muscles after total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2002，17（5）：604-607.

［11］Kao JT，Woolson ST.Piriformis tendon repair failure after total hip replacement［J］.Orthop Rev，1992，21（2）：171-174.

［12］Hummel MT，Malkani AL，Yakkanti MR，et al.Decreased disloca?tion after revision total hip arthroplasty using larger femoral head size and posterior capsular repair［J］.J Arthroplasty，2009，24（6 Suppl）：73-76.

［13］White RE Jr，F(xiàn)orness TJ，Allman JK，et al.Effect of posterior cap?sular repair on early dislocation in primary total hip replacement［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，393：163-167.

［14］Suh KT，Park BG，Choi YJ.A posterior approach to primary total hip arthroplasty with soft tissue repair［J］.Clin Orthop Relat Res，2004，418：162-167.

［15］Tarasevicius S，Robertsson O，Wingstrand H.Posterior soft tissue repair in total hip arthroplasty：a randomized controlled trial［J］.Orthopedics，2010，33（12）：871.

［16］蔡思逸，花蘇榕，翁習(xí)生，等.軟組織修復(fù)方法對(duì)后路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位的影響［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（17）：1725-1728.

［17］Kim YH，Choi Y，Kim JS.Influence of patient?，design?，and sur?gery?related factors on rate of dislocation after primary cementless total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2009，24（8）：1258-1263.

［18］Ranawat CS，Meftah M，Potter HG，et al.The posterior approach in THR：assuring capsular stability［J］.Orthopedics，2011，34（9）：e452-e455.

［19］Singh SP，Bhalodiya HP.Head size and dislocation rate in primary total hip arthroplasty［J］.Indian J Orthop，2013，47（5）：443-448.

［20］Berry DJ.Unstable total hip arthroplasty：detailed overview［J］.In?str Course Lect，2000，50：265-274.