董明明，薛維爽，張朝東，滕偉禹

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren′s syndrome，PSS）是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病。PSS合并神經(jīng)系統(tǒng)損害具有多樣性、反復(fù)性，臨床容易誤診和漏診?，F(xiàn)將我院收治的2例以周?chē)窠?jīng)損害為首診癥狀的PSS進(jìn)行報(bào)道：

1 臨床資料

病例1：男性，62歲，因“周身乏力、酸麻3個(gè)月，言語(yǔ)不清2個(gè)月，飲水嗆咳半個(gè)月”于2013年2月26日入院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)周身乏力、酸麻、發(fā)熱感（體溫正常），凌晨后背疼痛。癥狀逐漸加重，且晨輕暮重，最重時(shí)上肢抬舉困難，只能在室內(nèi)行走，并出現(xiàn)言語(yǔ)不清。1個(gè)月前間斷口服嗅比斯的明，周身酸疼略好轉(zhuǎn)，乏力無(wú)好轉(zhuǎn)。半個(gè)月前出現(xiàn)飲水嗆咳、頸部無(wú)力。于我院門(mén)診行新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。不伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等，發(fā)病以來(lái)體質(zhì)量減輕5 kg。體格檢查：神志清醒，輕度構(gòu)音障礙，顱神經(jīng)正常。四肢肌力Ⅴ-級(jí)，右手第一骨間肌萎縮，肌張力正常。四肢腱反射弱。病理征陰性。感覺(jué)系統(tǒng)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、心肌酶譜及電解質(zhì)、血清鐵蛋白、維生素B12、葉酸、抗鏈球菌溶血素“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C3和C4、抗SSA及抗SSB抗體正常。抗核抗體（++），癌胚抗原19.88 ng/mL。腰穿：腦脊液外觀、壓力正常，腦脊液常規(guī)除細(xì)胞數(shù)50×106/L（單個(gè)核細(xì)胞10%，多核細(xì)胞90%）增高外均正常。肌電圖：右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，誘發(fā)電位波幅降低；右正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位波幅低于1 mV，無(wú)法行重復(fù)頻率電刺激檢查。肺CT正常，肝膽脾胰、雙腎膀胱前列腺彩超正常。頸部、鎖骨上下、腋窩、腹腔腹后壁及腹股溝淋巴結(jié)彩超均正常。入院后重復(fù)進(jìn)行新斯的明試驗(yàn)，呈可疑陽(yáng)性，給予溴吡斯的明治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。給予甲鈷胺、維生素B1等治療10 d仍無(wú)療效。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，患者4個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)口干、眼干癥狀，故行相關(guān)檢查。唾液腺動(dòng)態(tài)顯像：雙側(cè)腮腺及左側(cè)頜下腺攝取功能正常，酸刺激后排泌功能降低；右側(cè)頜下腺攝取功能降低，酸刺激后有排泌；唾液腺自主排泌功能降低。眼科檢查（Schivmer試驗(yàn)及角膜染色檢查）：提示干眼癥。唇腺病理：經(jīng)HE染色，可見(jiàn)唇腺小葉輪廓清楚，部分腺泡萎縮，導(dǎo)管增生擴(kuò)張，小葉可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)呈灶狀（圖1A）。診斷：PSS合并周?chē)窠?jīng)病。治療及預(yù)后：給予氫化潑尼松50 mg連續(xù)靜滴8 d、甲強(qiáng)龍500 mg連續(xù)靜滴5 d，后改為強(qiáng)的松60 mg口服，患者無(wú)力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院2個(gè)月后隨訪，周身乏力及酸痛、麻木癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，口干及眼干癥狀仍存在，定期風(fēng)濕免疫科門(mén)診環(huán)磷酰胺治療中。

病例2：女性，56歲，因“四肢無(wú)力2月余，加重1周”于2013年4月1日入院?；颊?個(gè)月前感冒后出現(xiàn)四肢無(wú)力，自服感冒藥及抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)，逐漸需人攙扶，外院診斷為“吉蘭巴雷綜合征（Guillain?Barre snydrome，GBS）”，給予人免疫球蛋白、甲鈷胺等治療自覺(jué)癥狀加重，遂于2013年2月4日入我院，給予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，可自行走路，19 d后出院。1周前感冒后四肢無(wú)力癥狀再次加重，并有飲水嗆咳及吞咽困難而再次入院。不伴發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛等，體質(zhì)量無(wú)減輕。體格檢查：神清語(yǔ)明，顱神經(jīng)正常。四肢肌力Ⅴ-級(jí)，肌張力正常，無(wú)肌肉萎縮。雙上肢腱反射（+），雙下肢腱反射（-）。病理征陰性。頸軟。感覺(jué)系統(tǒng)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌酶譜及電解質(zhì)、抗鏈球菌溶血素“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、甲功、血清腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體、抗SSA及抗SSB抗體正常。血沉25.5 mm/h。腰穿：腦脊液外觀、壓力正常，腦脊液常規(guī)除細(xì)胞數(shù)13×106/L（單個(gè)核細(xì)胞15%，多核細(xì)胞85%）增高外均正常。肌電圖：右尺神經(jīng)重復(fù)頻率電刺激，可見(jiàn)明顯低頻遞減及高頻遞增現(xiàn)象，其中1、3、5、10 Hz刺激Ⅴ波同Ⅰ波比波幅下降超過(guò)50%，30、50 Hz刺激波幅遞增超過(guò)100%；右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)及左脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，誘發(fā)電位波幅降低；右正中神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。肺CT正常，甲狀腺及頸部淋巴結(jié)、肝膽脾胰、乳腺及腋窩淋巴結(jié)、子宮附件彩超均正常。追問(wèn)病史，患者數(shù)年前開(kāi)始自覺(jué)口干，遂行下述檢查。唾液腺動(dòng)態(tài)顯像：雙側(cè)腮腺、頜下腺攝取功能降低，酸刺激后未見(jiàn)排泌；唾液腺自主排泌功能低下。眼科檢查（Schivmer試驗(yàn)及角膜染色檢查）：提示干眼癥。唇腺病理：經(jīng)HE染色，可見(jiàn)唇腺小葉輪廓清楚，部分腺泡萎縮，導(dǎo)管增生擴(kuò)張，小葉內(nèi)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)呈灶狀，導(dǎo)管周?chē)黠@（圖1B）。診斷：PSS合并周?chē)窠?jīng)病。治療及預(yù)后：給予氫化潑尼松50 mg連續(xù)靜滴11 d，后予甲強(qiáng)龍40 mg連續(xù)靜滴6 d，后改口服強(qiáng)的松，無(wú)力癥狀及眼干、口干等外分泌腺癥狀均有好轉(zhuǎn)。出院2個(gè)月后隨訪，四肢無(wú)力癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，口干及眼干癥狀仍存在?；颊呃^續(xù)口服激素治療中。

圖1 唇腺活檢所見(jiàn) HE染色×100

2 討論

PSS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：Ⅰ為口腔癥狀；Ⅱ?yàn)檠鄄堪Y狀；Ⅲ為眼部體征（Schivmer試驗(yàn)或角膜染色）；Ⅳ為唇腺活檢；Ⅴ為唾液腺受損；Ⅵ為抗SSA抗體或抗SSB抗體陽(yáng)性。PSS符合4條或檢查中任3條即可診斷。

PSS為隱匿性起病，臨床表現(xiàn)多樣，伴發(fā)周?chē)窠?jīng)損害的發(fā)生率約為10%～30%［2］。PSS合并周?chē)窠?jīng)損害除表現(xiàn)口眼干燥外，多表現(xiàn)為多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病、多發(fā)性顱神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病、感覺(jué)性神經(jīng)病和自主神經(jīng)病等［3］，其中單純感覺(jué)性神經(jīng)病常被認(rèn)為是其特征性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為末梢感覺(jué)障礙、腱反射低下、腕管綜合征等，以累及感覺(jué)神經(jīng)纖維為主。也有文獻(xiàn)報(bào)道PSS可引起小纖維神經(jīng)病，患者伴有燒灼樣疼痛或麻木［4，5］。

此次報(bào)道的2例病例均急性起病，病例1開(kāi)始考慮為肌無(wú)力，行肌電圖重復(fù)頻率電刺激時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)異常，按普通周?chē)窠?jīng)病治療無(wú)效；病例2首次發(fā)病診斷為GBS，給予丙種球蛋白治療無(wú)效，改激素治療好轉(zhuǎn)，但不到1個(gè)月癥狀再次加重，不符合GBS的一般規(guī)律，肌電圖既有周?chē)窠?jīng)損害，也有肌無(wú)力樣表現(xiàn)。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以上2例均存在口干和（或）眼干癥狀，采取相關(guān)檢查：經(jīng)眼科證實(shí)有干眼癥，唾液腺動(dòng)態(tài)顯像及唇腺活檢病理均支持PSS診斷。以上2例肌電圖表現(xiàn)與Lambert?Eaton肌無(wú)力綜合征表現(xiàn)相似，容易考慮為副腫瘤綜合癥，但給予相關(guān)檢查已除外腫瘤可能，并且激素治療有效，同時(shí)結(jié)合唾液腺動(dòng)態(tài)顯像等檢查及唇腺活檢病理結(jié)果證實(shí)PSS診斷，故均診斷PSS合并周?chē)窠?jīng)病。由此可知，臨床上對(duì)于PSS合并周?chē)窠?jīng)病亦需與副腫瘤綜合征相鑒別。PSS早期口干和眼干癥狀較輕，甚至缺如，患者未予注意，也易被臨床醫(yī)生漏診和誤診，應(yīng)引起足夠警惕。臨床上對(duì)于與一般周?chē)窠?jīng)病表現(xiàn)及演變規(guī)律不符合的病例，需注意排除PSS。除問(wèn)診有無(wú)口眼干燥等癥狀外，及早行抗核抗體、抗SSA和SSB抗體，補(bǔ)體C3、C4、CH50、血沉、血漿球蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子等相關(guān)檢查，必要時(shí)行唾液腺、腮腺造影或唇腺活檢，以盡早明確診斷，使患者得到及時(shí)、正確的治療。

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