趙曉琪 谷天祥 錢(qián) 程

心臟外科手術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征將明顯增加患者的死亡率[1]，因此有效改善患者的循環(huán)功能，改善患者體內(nèi)組織氧供需平衡是救治該類患者的關(guān)鍵。本文總結(jié)并評(píng)價(jià)了聯(lián)合應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）和亞低溫對(duì)心臟外科術(shù)后出現(xiàn)低心排患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2009年5月—2011年2月因心臟術(shù)后低心排應(yīng)用大劑量血管活性藥物不改善的患者12例，心臟指數(shù)(CI)低于2～2.5 L/(min·m2)，肺毛細(xì)血管楔壓＞15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），組織灌注不足[（尿量＜0.5 mL/(kg·h）]，其中男7例，女5例，年齡46～70歲，平均（52±10）歲。體外循環(huán)阻斷時(shí)間81～138 min，平均（110±18）min。

1.2 方法 所有患者于手術(shù)室麻醉后應(yīng)用Mon-a-therm*Foley Catheter with Temperature Sensor帶溫度探頭導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，記尿量并監(jiān)測(cè)膀胱溫度。返回監(jiān)護(hù)室均采用SERVO-S呼吸機(jī)輔助通氣，潮氣量設(shè)為體質(zhì)量×10 mL/kg，呼吸次數(shù)12～14次/min，吸氧濃度（0.54±0.12），同時(shí)應(yīng)用丙泊酚鎮(zhèn)靜。患者因低心排使用大劑量血管活性藥物，仍存在低心排時(shí)即聯(lián)合使用IABP和亞低溫治療。應(yīng)用CJ-1顱腦降溫儀的降溫毯降溫，在降溫前后通過(guò)床旁心臟超聲監(jiān)測(cè)每搏輸出量，心臟指數(shù)(CI)=（心率×每搏輸出量）/體表面積。比較聯(lián)合應(yīng)用IABP和亞低溫前后患者CI值、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、肌酐（Cr）和尿量的變化。在整個(gè)數(shù)據(jù)采集過(guò)程中呼吸機(jī)參數(shù)及藥物應(yīng)用不變，患者血紅蛋白濃度維持在100～110 g/L。如患者出現(xiàn)凝血功能障礙等并發(fā)癥時(shí)立即停止亞低溫治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以±ss表示，數(shù)據(jù)處理采用SPSS 12.0軟件，治療前后均數(shù)間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

亞低溫聯(lián)合IABP治療后，患者CI、SvO2明顯改善。尿量明顯增加，Cr明顯下降（均Plt;0.01)，見(jiàn)表1。其中1例患者因家屬放棄繼續(xù)治療而死亡，其余患者均成功脫離IABP及呼吸機(jī)轉(zhuǎn)出ICU病房。所有患者未出現(xiàn)凝血功能障礙等并發(fā)癥。

Table 1 Comparison of clinical data between pretreatment and after-treatment groups表1 治療前后患者臨床資料比較（n=12，±ss）

Table 1 Comparison of clinical data between pretreatment and after-treatment groups表1 治療前后患者臨床資料比較（n=12，±ss）

＊＊Plt;0.01

治療前治療后t 1.6±0.2 2.4±0.5 9.001＊＊0.52±0.05 0.65±0.07 13.711＊＊1.2±0.9 2.9±1.9 10.554＊＊282±25 95±10 18.807＊＊

3 討論

心臟外科術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，它可使組織的氧供需平衡失調(diào)，引起組織器官灌注不足，造成器官功能損害，導(dǎo)致多器官功能衰竭（MODF）[2]。處理心臟圍手術(shù)期的低心排綜合征通常采用血管擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷、利尿降低前負(fù)荷、血管活性藥物增加心肌收縮力來(lái)調(diào)整左心室功能。但對(duì)于嚴(yán)重低心排患者，其心臟對(duì)血管活性藥物增加做功的反應(yīng)能力差，即便使用大劑量血管活性藥物仍不能有效改善心功能，而且隨著大量血管活性藥物的應(yīng)用會(huì)引起各種各樣的弊端，如心肌細(xì)胞凋亡、心室重構(gòu)、多器官衰竭及各種惡性心律失常，從而造成惡性循環(huán)，進(jìn)一步危害患者的生命。對(duì)于綜合治療無(wú)效的患者，放置IABP仍是必要的治療方法[3]。IABP通過(guò)增加冠脈灌注，增加冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，增加體循環(huán)灌注，降低心臟后負(fù)荷，減輕心臟做功，降低心肌耗氧量，在一定程度上可改善心臟功能。

改善周身組織氧供需平衡是治療低心排綜合征的最終目的，研究表明體溫降低后可以降低組織的耗氧量，減緩組織缺血時(shí)ATP消耗速度[4-6]，因此對(duì)于重癥低心排患者，可使用亞低溫治療降低組織氧耗，提高組織對(duì)缺血缺氧的耐受力[7]，使組織氧供需重新達(dá)到平衡，維持了各臟器的功能。本研究選擇的溫度為34℃，是因?yàn)橛醒芯勘砻?3～35℃溫度不會(huì)明顯干擾機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，避免了低溫易引起心室顫動(dòng)等不良后果[8]。而且該溫度能夠使心臟保持一定的機(jī)械電活動(dòng)，避免一些惡性心律失常的發(fā)生[9]。另外在亞低溫應(yīng)用過(guò)程中，也應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到它可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，Rodriguez等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)的情況下，組織耗氧量將增加45%，因此在應(yīng)用亞低溫治療過(guò)程中應(yīng)同時(shí)鎮(zhèn)靜或肌松。

綜上，對(duì)于心臟外科術(shù)后應(yīng)用大劑量血管活性藥物仍無(wú)法有效改善低心排的患者，應(yīng)盡早應(yīng)用IABP聯(lián)合亞低溫治療，使患者心功能及組織灌注得到明顯改善，周身組織氧供需平衡得以糾正。

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