康銀玲

急性心肌梗死是指急性心肌缺血壞死，是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血所致[1]。起病急，治療棘手，急性期死亡率高，預(yù)后差。以往治療主要包括對癥處理，治療原發(fā)病和應(yīng)用抗凝藥物，但效果欠佳。急性心肌梗死（AMI）藥物再灌注治療應(yīng)用于臨床以來，使ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者的預(yù)后產(chǎn)生了顯著的改善。溶栓治療旨在開通血管挽救壞死心肌，在治療急性心肌梗死方面已經(jīng)取得了較好的效果，不僅顯著降低了患者病死率，而且還大大地改善了患者的生活質(zhì)量。但開通血管的同時缺血再灌注損傷再次損傷心肌細胞，故如何減少缺血再灌注損傷成為臨床研究熱點。依達拉奉注射液是一種新型羥自由基清除藥，以往的動物心肌缺血再灌注實驗證明可以減輕再灌注損傷[2]。理論上講，依達拉奉注射液用于心肌缺血再灌注保護具有很大潛力。本院于2009年12月-2013年12月對82例住院急性心肌梗死患者行超早期尿激酶并聯(lián)合依達拉奉注射液靜脈滴注治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月-2013年12月本院收治的160例住院急性心肌梗死患者。入選標準：年齡≥18歲，心肌缺血癥狀持續(xù)≥30 min，AMI癥狀（即胸痛）發(fā)作6 h以內(nèi)，2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或者2個或2個以上相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV[3]；均能夠簽署知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組82例和對照組78例，觀察組82例患者中，男70例，女12例，年齡42～73歲，平均54.2歲；對照組78例患者中，男62例，女16例，年齡39～69歲，平均52.2歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者經(jīng)臨床確診并做相應(yīng)檢查后，對于符合溶栓時間及適應(yīng)證且簽署手術(shù)同意書后，立即將尿激酶稀釋后以20 000 U/kg小于30 min泵入，溶栓結(jié)束后行心電圖檢查，確定溶栓效果[4]。觀察組確診后立即給予依達拉奉注射液（江蘇先聲藥業(yè)有限公司）30 mg加0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，溶栓后用同等劑量的依達拉奉注射液靜脈滴注，此后2次/d，應(yīng)用14 d。對照組用等量安慰藥靜脈滴注。兩組在溶栓后24 h均給予低分子肝素鈉5000 U皮下注射，1次/d，共用7 d，并控制血壓。

1.3 觀察指標 所有患者進行心電圖及血流動力學監(jiān)測，觀察比較ST段再抬高、再灌注心律失常及梗死后心絞痛的發(fā)生情況。冠脈CT測定血管再通情況及4周病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ST段再抬高、再灌注心律失常、梗死后心絞痛發(fā)生情況的比較 由表l可見，觀察組患者的ST段再抬高、再灌注心律失常及梗死后心絞痛發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

表1 兩組ST段再抬高、再灌注心律失常、梗死后心絞痛的比較 例（%）

2.2 兩組心律失常類型的比較 兩組在室性早搏、竇性阻滯方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而在加速性室性自主心律、室性心動過速和心室顫動等方面，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組心率失常類型的比較 例

2.3 兩組血管再通率和4周病死率的比較 觀察組的血管再通率65.9%明顯高于對照組的48.7%，4周病死率12.2%明顯低于對照組的23.1%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），見表3。

表3 兩組血管再通率和4周病死率的比較 %

3 討論

急性心肌梗死是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動脈功能不全）所引起的心肌壞死。因心肌細胞的不可再生性，及時有效地開通血管，實現(xiàn)再灌注挽救缺血心肌極為重要[5]。只有及早出現(xiàn)足夠的再灌注，才能拯救瀕死心肌，嚴重缺血的心肌細胞功能才能迅速恢復(fù)，收到有效的治療效果。但并非所有患者再灌注后都能有好的臨床效果，Braunwald等[6]在1985年J Lin Invest雜志中提出心肌再灌注是雙刃劍的觀點。不少病例由于再灌注損傷可引起AMI擴展和嚴重的心律失常，導(dǎo)致死亡等極為嚴重的合并癥。隨著溶栓、PCI、CABG等廣泛應(yīng)用，如何減輕急性心梗患者心肌缺血再灌注損傷，最大限度保護缺血心肌，自然成為心血管研究的熱點之一。

目前缺血再灌注損傷機制中，自由基連鎖反應(yīng)被認為是造成心肌組織損害的重要機制之一[7]。缺血再灌注時，由于血運的異常，通過心肌細胞線粒體、血管內(nèi)皮細胞中黃嘌呤氧化酶、中性粒細胞的呼吸爆發(fā)、兒茶酚胺氧化等途徑產(chǎn)生大量自由基，后者使生物膜結(jié)構(gòu)受損，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，細胞內(nèi)酶大量釋放，線粒體腫脹等，從而導(dǎo)致心肌細胞功能障礙，產(chǎn)生再灌注心律失常、心肌頓抑、細胞凋亡與壞死、微血管損傷等，造成嚴重的心肌細胞的壞死[8-11]。依達拉奉注射液是目前唯一臨床使用有效的腦保護劑。各項研究表明，它能夠清除再灌注后的有害的羥自由基（OH）和其他毒性自由基，在急性期急性心肌梗死治療中具有保護、改善預(yù)后的效果[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶溶栓聯(lián)合應(yīng)用依達拉奉注射液可以減少尿激酶溶栓后血流再灌注而促發(fā)的自由基的連鎖反應(yīng)，及時清除自由基，挽救缺血心肌，減少嚴重的惡性再灌注心律失常，增加冠脈血管再通率，減少患者死亡率[13-15]。這表明在心肌缺血再灌注早期及時清除自由基的重要性，依達拉奉注射液和尿激酶聯(lián)合應(yīng)用治療急性心肌梗死可相互協(xié)同，安全有效，值得推廣。

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