吳斌 朱麗陽

隨著利福平、異煙肼等抗結核藥物的廣泛應用，耐多藥性肺結核病的發(fā)病率逐漸升高，肺結核病也大有卷土重來的趨勢[1]。為有效治療耐多藥肺結核病，解除患者的痛苦，保護易感人群，本院于2010年8月-2013年8月展開聯(lián)合應用莫西沙星和微卡方案治療耐多藥肺結核病的臨床研究，其效果顯著，現(xiàn)將研究過程及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月-2013年8月在本院接受治療的耐多藥肺結核患者78例作為研究對象，男48例，女30例，年齡21～59歲，平均（38.0±7.8）歲。病程1～8年，平均病程（2.5±0.5）年?；颊呷脒x標準：（1）經(jīng)過主要抗結核藥物反復治療或者初治、復治化療方案治療6個月痰菌檢查仍然呈陽性患者；（2）藥敏試驗對利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗結核藥物任意兩種或者兩種以上存在耐藥性患者；（3）未使用過莫西沙星治療或者治療時間小于30 d的患者；（4）X線攝片或者CT檢查存在1～2個明顯空洞征象的患者；（5）不存在肝、腎、心、肺等重大臟器疾病的患者；（6）不存在糖尿病、塵肺、免疫變態(tài)反應性疾病、癲癇、精神病等病史的患者；（7）最近60 d內(nèi)沒有應用免疫制劑進行治療的患者[2]。患者排除標準：（1）未按照規(guī)定進行治療無法判斷療效的患者；（2）出現(xiàn)重大并發(fā)癥、不良反應、特殊生理變化等狀況，難以繼續(xù)進行治療的患者；（3）資料不完整難以準確判斷療效以及安全性的患者；（4）應用對療效產(chǎn)生影響藥物的患者[3]。所有患者及家屬對本次科研均知情同意，簽訂知情同意書后上報本院倫理委員會存檔備案。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為莫西沙星治療組、微卡治療組和聯(lián)合治療組各26例。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 三組患者均進行常規(guī)結核病化療，化療藥物應用3PaL2VTHAKC/15PAl2VTHC。

1.2.1 莫西沙星組 莫西沙星治療組在常規(guī)結核病化療治療的基礎上應用0.4 g鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Bayer HealthCare AG；國藥準字J20090132）靜脈滴注（每次滴注時間約為90 min），1次/d；0.75 g注射用硫酸卷曲霉素（生產(chǎn)企業(yè)：浙江海正藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20094030）+250 mL葡萄糖溶液靜脈滴注，1次/d；8.0 g對氨基水楊酸鈉（生產(chǎn)企業(yè)：山西千源制藥有限公司；國藥準字：H14020737）+滅菌注射用水稀釋搖勻，再使用500 mL 5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注（滴注時間2～3 h）；克拉霉素膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：南京恒生制藥廠；國藥準字H19991054）0.2 g/次，2次/d，口服；對氨基水楊酸異煙肼片（生產(chǎn)企業(yè)：北京三九藥業(yè)有限公司；國藥準字：H11022366）1.0 g/次，1次/d，口服；阿莫西林可拉維酸鉀片（生產(chǎn)企業(yè)：石藥集團中諾藥業(yè)（石家莊）有限公司；國藥準字：H20043183）0.25 g/次，2次/d，口服。

1.2.2 微卡治療組 微卡治療組在常規(guī)結核病化療治療的基礎上應用22.5 μg微卡（生產(chǎn)企業(yè)：安徽龍科馬生物制藥有限責任公司，國藥準字：S2001003）+滅菌注射用水1.0 mL稀釋搖勻，進行臀部肌肉深部注射，1次/14 d；0.75 g注射用硫酸卷曲霉素（生產(chǎn)企業(yè)、國藥準字同莫西沙星組）+250 mL葡萄糖溶液靜脈滴注，1次/d。

1.2.3 聯(lián)合治療組 聯(lián)合治療組在常規(guī)結核病化療治療的基礎上聯(lián)合應用莫西沙星組與微卡治療組的治療方法，注射用硫酸卷曲霉素不疊加使用。

1.3 觀察指標 （1）每30天連續(xù)進行3次抗酸桿菌痰液檢測，每60天進行1次藥敏試驗以及痰抗酸菌培養(yǎng)；（2）每30天進行1次血常規(guī)以及肝腎功能檢查；（3）每30天進行1次胸部CT檢查[4]。統(tǒng)計三組患者不良反應并計算不良反應發(fā)生率。

1.4 療效判定標準 （1）細菌學檢查：每30天對痰涂片進行復查，對60、120、180、540 d痰菌陰轉情況進行統(tǒng)計，以連續(xù)60 d痰菌陰轉不再轉陽確定為陰轉；（2）X線檢查：依據(jù)1982年全國結核病學會議制定的《肺結核化學療法》進行評定[5]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組痰菌陰轉情況比較 莫西沙星治療組治療540 d痰菌陰轉率為65.38%，微卡治療組治療540 d痰菌陰轉率為69.23%，聯(lián)合治療組治療540 d痰菌陰轉率為92.30%，莫西沙星治療組和微卡治療組痰菌陰轉率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；聯(lián)合治療組治療540 d痰菌陰轉率明顯高于莫西沙星治療組和微卡治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組痰菌培養(yǎng)陽性情況比較 治療結束后，莫西沙星治療組痰菌培養(yǎng)陽性率為34.62%（9/26），微卡治療組痰菌培養(yǎng)陽性率為30.77%（8/26），聯(lián)合治療組痰菌培養(yǎng)陽性率為7.69%（2/26），莫西沙星治療組和微卡治療組痰菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；聯(lián)合治療組的痰菌

表1 三組痰菌陰轉情況比較 例（%）

培養(yǎng)陽性率明顯低于莫西沙星治療組和微卡治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 三組病灶、空洞吸收結果比較 治療結束后，聯(lián)合治療組的病灶、空洞吸收率與莫西沙星治療組和微卡治療組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 三組病灶、空洞吸收結果比較 例（%）

2.4 三組不良反應發(fā)生情況比較 治療過程中，三組患者均出現(xiàn)程度不同的肝功能異常、食欲不振、惡心、頭暈等不良反應，通過保肝治療，所有肝功能異?；颊呔謴椭琳顟B(tài)。其中莫西沙星治療組不良反應發(fā)生率為23.07%（6/26），微卡治療組不良反應發(fā)生率為26.92%（7/26），聯(lián)合治療組不良反應發(fā)生率為34.61%（9/26），聯(lián)合治療組不良反應發(fā)生率與莫西沙星治療組和微卡治療組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

隨著在治療肺結核病過程中多種抗結核藥物的普遍使用，出現(xiàn)了大量耐藥結核菌株，同時，耐多藥肺結核病患者的數(shù)量也在不斷地增加[6]。耐多藥肺結核病不但病灶廣泛，多形成空洞，并且病程長、治愈率低、死亡率高，同時還是耐多藥肺結核病的傳染源，嚴重威脅著公眾的身體健康[7-8]。

作為新一代氟喹諾類抗生素，莫西沙星能夠?qū)颊呒毎麅?nèi)或者細胞外的耐多藥肺結核桿菌起到殺滅作用，其作用的靶點為耐多藥肺結核桿菌脫氧核糖核酸旋轉酶A亞單位，在和藥物聯(lián)用后其治療作用能夠相互疊加[9-10]。對于耐鏈霉素與異煙肼的耐多藥肺結核桿菌，莫西沙星具有較強的活性，其最低殺菌濃度只為最低抑菌濃度的兩倍[11]。由于莫西沙星具有甲基側鏈，因此其抗菌活性顯著增加，尤其是對于肺結核桿菌具有較強的活性[12]。研究發(fā)現(xiàn)，莫西沙星還具有滲透性強，組織分布濃度以及生物利用度均較高，吸收好等優(yōu)點，是目前治療耐多藥肺結核病的有效藥物[13]。

作為免疫調(diào)節(jié)劑，微卡存在著優(yōu)異的免疫以及生物特性，能夠有效避免組織器官發(fā)生破壞性變化，由于微卡不存在Ⅱ、Ⅳ型抗原性，因此通常不會導致患者組織損傷性反應[14]。研究發(fā)現(xiàn)，如果患者體內(nèi)Th1細胞反應能力下降，肺結核病常常會發(fā)生不穩(wěn)定性變化或者加重，在這種情況下使用微卡進行治療，就能夠提高Th1細胞的活性，增強其反應能力，并且釋放出大量的IL-2、THF-α、NO、H2O2等物質(zhì)，提高抵抗肺結核桿菌以及吸收和消散病灶的能力[15]。

在本研究中，聯(lián)合治療組無論是在痰菌陰轉率、痰菌培養(yǎng)陽性、病灶、空洞吸收等方面均優(yōu)于莫西沙星治療組、微卡治療組，說明聯(lián)合應用莫西沙星和微卡其治療作用能夠互相疊加，達到有效治療耐多藥肺結核病的目的。但是，在本研究中，聯(lián)合治療組的不良反應均高于莫西沙星治療組、微卡治療組，究其原因可能是由于在治療過程中使用藥物種類較多的緣故。

總之，聯(lián)合應用莫西沙星和微卡方案治療耐多藥肺結核病能夠有效提高治療效果，且不良反應發(fā)生率相對較低，和莫西沙星治療組、微卡治療組比較無顯著的統(tǒng)計學差異，是一種有效治療耐多藥肺結核病的聯(lián)合方案，值得在臨床上推廣使用。

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