楊建惠 吳武 牟朋林

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)損傷常見病種，常由外力暴力撞擊引起的，復(fù)雜性脛骨平臺較一般的脛骨平臺骨折治療難度更大[1]，其伴有內(nèi)髁骨折、雙髁骨折，可能存在干骺端和骨干分離、關(guān)節(jié)面塌陷、還可合并有輔助結(jié)構(gòu)損傷，如韌帶損傷，半月板破裂等軟組織的損傷，若治療時不加以考慮，將明顯影響患者膝關(guān)節(jié)的活動能力。所以醫(yī)者在治療時，合理的治療方法對于患者術(shù)后骨折的愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)都有重大影響。筆者為了解鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用價值，進行了本次調(diào)查研究，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月-2013年2月在本院接受治療的58例復(fù)雜性脛骨平臺骨折的患者作為研究對象，其中男39例，女19例；年齡19～65歲，平均（43.23±14.43）歲。其中墜落損傷致病者22例，車禍所致者29例，打架斗毆者2例，其他5例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)明確診斷。按照治療方法不同將所有患者分為觀察組38例和對照組20例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組38例患者接受鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨術(shù)治療，對照組20例患者選擇傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療。鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨術(shù)組患者，患者在硬膜外麻醉后，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)行切口，打開膝關(guān)節(jié)后，暴露出骨折處，清理手術(shù)窗口，探測具體損傷情況，觀察各骨骨膜是否完整，探察個韌帶、半月板是否損傷，后確定骨折復(fù)位參照平面，清理掉碎骨屑，溫鹽水沖洗干凈，對移位的進行復(fù)位。移位嚴(yán)重時將骨折塊撬起，缺損處用自體或同種異體骨填充（注意植骨需完全將缺損處填充），將關(guān)節(jié)面修復(fù)至正常水平，直至X線檢查滿意。然后采用合適的鎖定加壓鋼板在透視引導(dǎo)下置入克氏針，接著采用合適長度的拉力螺釘固定，定位螺孔位置后，在相應(yīng)皮膚處行小切口鉆孔，自攻螺釘加以固定。有軟組織損傷者應(yīng)首先對損傷組織行修復(fù)術(shù)，盡量保證患者活動能力。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后，患者均給予常規(guī)抗生素治療3～5 d，24 h后，引流管處無引流物后，拔出引流管，給患者制定并督促其完成功能恢復(fù)鍛煉計劃，術(shù)后3 d內(nèi)只能進行被動活動，可以借助CPM機進行膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后2周，在膝關(guān)節(jié)外固定支架保護下鼓勵患者開始主動鍛煉，但是不能負(fù)重行走，注意活動量，3個月后可逐漸加大訓(xùn)練量。直至可以正常行走，正?；顒印?/p>

1.4 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn) 所有患者隨訪8～36個月，平均15.43個月。分別于手術(shù)后、術(shù)后1、3、6、12月拍攝X片，觀察骨折愈合情況以及術(shù)后關(guān)節(jié)面下沉的發(fā)生情況。比較兩組患者治療后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下沉等并發(fā)癥的發(fā)生率。根據(jù)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)，主要評分項目包括有無疼痛、功能評分、活動度、肌力肌張力評分、有無屈曲畸形、活動穩(wěn)定度等6個部分，每個部分5分，總分30分。計算總得分，根據(jù)總得分分為4個等級，優(yōu)：評分在26～30分，良：評分在20～25分，可：評分在10～24分，差：評分在10以下。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后比較兩組患者功能評分，觀察組膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為86.8%，明顯高于對照組的70.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療后關(guān)節(jié)功能評分比較

2.2 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)面下沉發(fā)生率比較 兩組術(shù)后復(fù)查，觀察組患者術(shù)后沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下沉等并發(fā)癥，而對照組此類并發(fā)癥的發(fā)生率為15.0%（3/20），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

脛骨平臺骨折在臨床上較常見，其中骨折嚴(yán)重、病情復(fù)雜合并有多處軟組織損傷的脛骨平臺骨折稱為復(fù)雜脛骨平臺骨折，其有時甚至伴有關(guān)節(jié)面塌陷、骨干的骨折。這類患者病情重，治療首選是手術(shù)治療，良好的手術(shù)方式對于骨折愈合、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要[2]。手術(shù)成敗首先取決于手術(shù)時機的選擇，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同骨折類型選擇不同的治療時間。對于高能量致傷的患者，局部軟組織損傷會比較嚴(yán)重，有短時間內(nèi)大出血可能[3]，以及開放性骨折患者、伴有血管損傷等患者，對此類患者，應(yīng)當(dāng)行急診手術(shù)。對于其他患者應(yīng)等軟組織血供重建及手術(shù)區(qū)域皮膚恢復(fù)良好后，一般在術(shù)后1～2周進行[4]。對于腔內(nèi)有積血患者，在等待手術(shù)期間可行關(guān)節(jié)腔抽吸，并用石膏固定患肢，給予消腫治療。除X片外，最好行CT、MRI檢查，充分掌握患者傷口內(nèi)部情況，已做好術(shù)前準(zhǔn)備。

鎖定加壓鋼板的優(yōu)勢在于鎖定加壓鋼板是一種新型的鋼板，其特征是將動力加壓孔與圓錐形鎖定螺紋孔結(jié)合，具有鎖定及加壓的雙重效果，同時能預(yù)防壓力作用下的復(fù)位再錯位[5-7]。內(nèi)支架結(jié)構(gòu)對于骨折形成整體的固定，固定效果穩(wěn)定。運用鎖定鋼板，手術(shù)窗口減小，對于預(yù)后更有利[8]。植骨材料的選擇及方法 脛骨平臺對于膝關(guān)節(jié)的活動至關(guān)重要，其承重能力強，因此對于脛骨平臺的骨折患者，若平臺處出現(xiàn)塌陷，對于其愈合后的承重及膝關(guān)節(jié)的活動影響重大。如關(guān)節(jié)面下沉，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。故需植骨使其完整化，目前有很多的修復(fù)材料，包括同種異骨、自體骨、人工骨等。自體骨是理想的移植材料，但是由于其取材不易，臨床應(yīng)用受限，相比而言，同種異體骨來源廣泛，其具有高安全性，低免疫原等優(yōu)點。人工骨雖然來源多，價格便宜，但是由于是外源性，其易引起免疫相關(guān)反應(yīng)[9]。本組患者所有患者均采用自體或同種異體骨，或自體與同種異體混合植骨，術(shù)后未出現(xiàn)免疫排斥反應(yīng)。對于合并有軟組織損傷的患者，在手術(shù)時應(yīng)當(dāng)兼顧軟組織的修復(fù)。術(shù)后的功能鍛煉，對于患者的預(yù)后十分重要，因此在手術(shù)后應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者不同情況，應(yīng)當(dāng)給其制定符合個人的鍛煉計劃[10-11]。有研究顯示，復(fù)雜性脛骨平臺骨折制動1個月以上，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬的病例明顯增多[12]。因此筆者在患者術(shù)后2周左右就鼓勵患者開始基礎(chǔ)的功能活動。鎖定鋼板內(nèi)固定其固定效果理想，對周圍組織的影響小，可以有助于患者的早日功能活動，可以提高患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本次結(jié)果顯示，經(jīng)鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療后，所有患者骨折均愈合，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定相比，功能評分的優(yōu)良率達(dá)86.8%，術(shù)后未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下沉現(xiàn)象。

綜上所述，鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨對于復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療效果好，操作簡單，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床推廣使用。

[1]陳仲驊.鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（30）：188-189.

[2]劉耿超.鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（9）：123-124.

[3]趙剛，趙延勝，崔紅林，等.關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)外聯(lián)合雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15（1）：42-44.

[4]徐斌，周建華，胡中軍，等.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折27例分析[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（3）：52-53.

[5]劉銀，劉荊陵，曾偉，等.MIPPO技術(shù)下前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（12）：2374-2376.

[6]崔曉康，陳家順.骨平臺復(fù)雜脛骨骨折的治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（13）：84.

[7]邢建輝.鎖定鋼板加重建鋼板治療26例閉合性復(fù)雜脛骨平臺骨折分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（27）：119-120.

[8]紀(jì)方，潘思華.鎖定鋼板結(jié)合WRIGHT人工骨植骨技術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[C].第三屆全國創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)會暨組織修復(fù)與重建新技術(shù)研討會論文集，2010：149-151.

[9]席紅波，黃立新，王振，等.鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].實用骨科雜志，2009，15（1）：7-9.

[10]方成，王懷波，李一奇，等.鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療脛骨平臺骨折[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（21）：3232-3233.

[11]陳躍林.鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（20）：48-49.

[12]李小鵬.復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)治療臨床療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（1）：27-29.