劉 念

達(dá)州市宣漢縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川達(dá)州 636150

通過長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對腹腔鏡手術(shù)患者采用單純?nèi)闀r(shí)，由于患者交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)不易被阻滯，麻醉后手術(shù)時(shí)，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)效果?；谌榈娜毕?，近年來臨床醫(yī)生們越來越青睞能夠有效抑制患者應(yīng)激反應(yīng)的全麻復(fù)合硬膜外麻醉技術(shù)[1]。該研究以該院婦科2012年5月—2014年5月收治的76 例腹腔鏡手術(shù)患者為例，隨機(jī)分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，分別對患者行單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外麻醉，分析不同麻醉方式的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院婦科行腹腔鏡手術(shù)的患者76 例，隨機(jī)分為兩組，每組各38 例。對照組患者年齡在27～65 歲之間，平均年齡為（43±6.50）歲；體質(zhì)重在42～72 kg 之間，平均體質(zhì)重為（58±7.36）kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級，該組患者均采用單純?nèi)?。?shí)驗(yàn)組患者年齡在31～68 歲之間，平均年齡為（45±7.58）歲；體質(zhì)重在44～75 kg 之間，平均體質(zhì)重為（59±7.53）kg；ASAⅠ～Ⅱ級，該組患者均采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉。兩組患者在術(shù)前均已排除神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及心臟疾病，肝腎功能正常，無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)前1 d 進(jìn)行麻醉及手術(shù)準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員術(shù)前1 d 訪視患者，了解患者的基本情況并作出客觀的評估，通過與患者交流溝通，盡可能使其明白手術(shù)流程，減輕心理負(fù)擔(dān)。準(zhǔn)備好手術(shù)所用藥品，備好麻醉機(jī)、靜脈麻醉微量泵、氧氣、吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀等，并將手術(shù)用品推至手術(shù)間待用?；颊哌M(jìn)手術(shù)時(shí)叮囑其取下假牙、首飾、術(shù)前禁食、禁水8～12 h，調(diào)節(jié)好手術(shù)室溫、濕度。兩組均在麻醉前15 min 靜脈注射阿托品（藥品名稱：硫酸阿托品注射液；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H51021304；規(guī)格：1 mL：5 mg）0.5 mg，同時(shí)監(jiān)測患者的BP、ECG、SPO2等指標(biāo)，為患者吸氧，通過增加組織氧儲備，來提高麻醉的安全性。在此基礎(chǔ)上，對照組腹腔鏡患者采用單純?nèi)椋洪_放患者的靜脈，固定體位，于肩上墊一軟枕，使頭稍向后仰，選擇合適的靜脈，采用18# 套管針穿刺建立起靜脈通路，輸液器接延長管，根據(jù)患者的心肺功能調(diào)節(jié)液體的速度，讓護(hù)理人員配合固定患者，以防在推注麻藥時(shí)患者出現(xiàn)躁動(dòng)。誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（藥品名稱：咪達(dá)唑侖注射液；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027；規(guī)格：1 mL：5 mg）5 mg+阿曲庫銨（藥品名稱：順苯磺阿曲庫銨注射液；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090440；規(guī)格：2.5 mL：5 mg）0.15 mg/kg+芬太尼（藥品名稱：枸櫞酸芬太尼注射液；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113508；規(guī)格：2 mL：0.1 mg）3 μg/kg，待插管成功后，接入呼吸機(jī)。采用丙泊酚（藥品名稱：丙泊酚注射液；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123138；規(guī)格：20 mL：0.2 mg）3～4.5 mg/（kg·h）+阿曲庫銨（藥品名稱：順苯磺阿曲庫銨注射液；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090440；規(guī)格：2.5 mL：5 mg）50 mg（kg·h）進(jìn)行持續(xù)靜脈維持[2]。

實(shí)驗(yàn)組患者采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉技術(shù)：患者先行硬膜外穿刺，上腹部取T8～9 間隙，下腹部取T1～2 間隙，向頭側(cè)穿刺置管，注入濃度為2%的利多卡因（藥品名稱：鹽酸利多卡因注射液；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20057757；規(guī)格：2 mL：4 mg）試驗(yàn)量3 mL，觀察硬膜外麻醉對血流動(dòng)力學(xué)的影響，嚴(yán)格按照血壓變化決定首劑量，等5 min 后注入局部麻醉藥10 mL[1%利多卡因+0.5%甲磺酸羅哌卡因（甲磺酸羅哌卡因注射液；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061064；規(guī)格：23.84 mg）]。之后，患者采用咪達(dá)唑侖5 mg+阿曲庫銨0.5 mg+舒芬太尼0.4 μg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，成功插管后接呼吸機(jī)控制呼吸，于麻醉階段采用丙泊酚3～4.5 mg/（kg·h）+阿曲庫銨50 mg（kg·h）靜脈泵維持，同時(shí)輔助異氟醚靜吸互補(bǔ)復(fù)合麻醉[3]。

兩組患者均在手術(shù)結(jié)束前10 min 停止輸入丙泊酚、阿曲庫銨、舒芬太尼等麻醉藥，并等待患者恢復(fù)正常反應(yīng)后拔出氣管導(dǎo)管。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓等各指標(biāo)，防止因麻醉藥效未過導(dǎo)致意外發(fā)生。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在手術(shù)期間嚴(yán)格、連續(xù)監(jiān)測ECG（心電圖）、MAP（平均動(dòng)脈壓）、SPO2（血氧飽和度）、BP（血壓）、HR（心率）等生命體征指標(biāo)及血流動(dòng)變化，記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中麻醉時(shí)間、麻醉用藥量、蘇醒時(shí)間等指標(biāo)。并評估患者的子宮松弛程度，其中，優(yōu)：患者的子宮宮頸可以由陰道口拉出，子宮及韌帶松馳情況十分良好；良：增加些許力度，子宮宮頸便可從陰道口拉出，子宮及韌帶松弛效果基本滿意；可：宮頸拉出稍顯困難，子宮及韌帶松弛效果并不十分滿意；差：宮頸拉出困難，子宮及韌帶松馳程度較差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在該次研究中，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)變化及生命體征指標(biāo)對照

對兩組患者麻醉誘導(dǎo)后、建立氣腹后、手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管時(shí)各階段的ECG、MAP、SPO2、BP、HR 等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)全過程中的ECG、SPO2等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉的實(shí)驗(yàn)組患者BP（血壓）變化水平低于行單純?nèi)榈膶φ战M患者，且實(shí)驗(yàn)組MAP（平均動(dòng)脈壓）低于對照組、HR（心率）慢于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示行全麻復(fù)合硬膜外麻醉的實(shí)驗(yàn)組患者麻醉效果優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)變化及生命體征指標(biāo)對照（±s）

表1 兩組患者術(shù)中的血流動(dòng)變化及生命體征指標(biāo)對照（±s）

注：* 表示與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

指標(biāo)組別（n＝38）誘導(dǎo)后氣腹后手術(shù)結(jié)束撥管時(shí)SBP(kPa)對照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值--DBP(kPa)對照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值MAP(mmHg)t 值P 值HR(次/min)--對照組實(shí)驗(yàn)組--對照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值--24±3.52(20±1.68)*6.3218＜0.05 13±1.16(10±1.83)*8.5352＜0.05 90±8.16(81±6.81)*5.2199＜0.05 83±12.74(72±10.56)*4.0978＜0.05 23±1.42(19±1.83)*10.6452＜0.05 14±1.97(10±1.42)*10.1437＜0.05 94±7.62(86±8.14)*4.4228＜0.05 87±12.63(75±10.34)*4.5318＜0.05 25±3.94(20±2.16)*6.8596＜0.05 13±2.06(11±1.34)*5.0168＜0.05 98±8.16(90±8.65)*4.1471＜0.05 97±11.24(78±10.52)*7.607＜0.05 24±2.61(19±1.36)*10.4727＜0.05 14±2.83(11±1.86)*5.4608＜0.05 105±11.26(90±8.12)*6.6606＜0.05 96±10.69(81±10.57)*6.1507＜0.05

2.2 兩組麻醉后子宮松弛度對照

對兩組患者麻醉后的子宮松弛度進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者的子宮松弛總優(yōu)良率高達(dá)92.11%，明顯優(yōu)于對照組患者的總優(yōu)良率73.68%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉后子宮松弛度對照[n（%）]

2.3 兩組麻醉用藥量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間的對照

實(shí)驗(yàn)組患者丙泊酚、阿曲庫銨麻醉藥物的用藥量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢蘇醒時(shí)間均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組麻醉用藥量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間對照（±s）

表3 兩組麻醉用藥量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間對照（±s）

組別（n＝38）麻醉藥物使用量（mg）丙泊酚阿曲庫銨手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后蘇醒時(shí)間（min）對照組實(shí)驗(yàn)組t 值P 值192±15.54 117±14.06 22.0614＜0.05 27±5.41 14±6.30 9.6503＜0.05 116±16.83 92±13.94 6.7699＜0.05 14±3.68 6±2.75 10.7347＜0.05

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)屬于臨床婦科應(yīng)用十分廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，其所具有的微創(chuàng)、手術(shù)安全、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢，給無數(shù)婦科疾病患者的身體康復(fù)帶來了福音。但是，婦科腹腔鏡手術(shù)操作的順利性、手術(shù)效果、預(yù)后也與麻醉技術(shù)的緊密配合有著重要關(guān)系，因此，在婦科腹腔鏡手術(shù)前進(jìn)行有效的麻醉也很有必要[5]。該院婦科收治的76 例腹腔鏡手術(shù)患者，分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，分別行單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外麻醉。通過對兩組患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，行全麻復(fù)合硬膜外麻醉的實(shí)驗(yàn)組患者，在血流動(dòng)變化、生命體征指標(biāo)、子宮松弛度、麻醉用藥量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間等方面均明顯優(yōu)于單純?nèi)榈膶φ战M（具體數(shù)據(jù)見如上結(jié)果所示）。對兩種麻醉技術(shù)應(yīng)用效果的綜合分析認(rèn)為，腹腔鏡患者在給予單純的氣管插管全身麻醉時(shí)，要給予患者較大劑量的麻醉藥物劑量，才能保證麻醉效果，但同時(shí)因?yàn)榇髣┝康穆樽硭幬镒饔?，?huì)給患者帶來較為嚴(yán)重的心血管應(yīng)激反應(yīng)。該院行單純?nèi)榈膶φ战M患者，便是在氣腹及麻醉藥物作用的下，出現(xiàn)胸內(nèi)壓及腹內(nèi)壓升高、心血管順應(yīng)性降低、高碳酸血癥發(fā)生率增高、交感活性增加等諸多不良現(xiàn)象，從而給手術(shù)造成一定程度的負(fù)面影響。此外，行單純?nèi)榈母骨荤R患者，由于子宮松弛效果不佳、血流動(dòng)變化明顯、心率加快等諸多因素作用，也容易延長手術(shù)時(shí)間及術(shù)后蘇醒時(shí)間[6]。

基于單純?nèi)閼?yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)是突顯出的諸多不足之處，該院也在積極尋求其他合理、有效、能克服以上缺點(diǎn)的麻醉方式。通過不斷探究發(fā)現(xiàn)，于婦科腹腔鏡手術(shù)中采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉方式，基本上可以彌補(bǔ)單純?nèi)榧夹g(shù)中存在的不足之處。該麻醉方式能夠有效的阻止外周傷害性刺激的傳導(dǎo)，避免擴(kuò)張血管，也可盡最大程度的減少建立氣腹后因機(jī)械刺激及應(yīng)激因素造成的體循環(huán)阻力，使血壓、心率保持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。此外，該麻醉方式還可阻止腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)，防止術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，并能有效阻止子宮與子宮固定組織的神經(jīng)支配，確保子宮松弛良好，從而促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)的順利性，使患者在術(shù)后能早期蘇醒。而通過該次研究結(jié)果也可發(fā)現(xiàn)，給予全麻腹合硬膜外麻醉的實(shí)驗(yàn)組患者在血壓、心率指標(biāo)及子宮松弛度、麻醉藥物劑量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間等方面均優(yōu)于對照組，這一點(diǎn)與李喜松[7]、朱海燕[8]等人的研究成果基本相符，也印證了全麻復(fù)合硬膜外麻醉的應(yīng)用價(jià)值。此外，通過該次研究認(rèn)為，綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中時(shí)，具有抑制心血管反應(yīng)，促進(jìn)子宮松弛、麻醉用藥劑量少、麻醉安全、術(shù)后蘇醒快等諸多優(yōu)勢，值得在臨床婦科腹腔鏡手術(shù)中優(yōu)先選擇使用。

[1]李撰.不同麻醉方法對老年高血壓婦科手術(shù)患者的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(2):80-81.

[2]魯靖.對221 例婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理的臨床分析[J].中外醫(yī)療,2011,30(17):18-20.

[3]張冬妮,陳駿萍.硬膜外復(fù)合全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)中麻醉效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(11):67-69.

[4]馬輝.全麻與復(fù)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用比較[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013,3(3):92-93.

[5]李豐.不同麻醉方法對高血壓婦科手術(shù)患者的影響探析[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(6):202-203.

[6]趙從佑,張莉.婦科腹腔鏡手術(shù)中不同麻醉方法效果分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012,16(4):417-418.

[7]李喜松.全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)樵趮D科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用及臨床對比分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2014,25(5):682-683.

[8]朱海燕.腰椎硬膜外麻醉復(fù)合靜脈麻醉和氣管插管全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果比較[J].中國民族民間醫(yī)藥,2013,22(20):47.