張海娟 葉 璐 鄭小波

2010 年全國(guó)啟動(dòng)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，通過(guò)開展以“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)”為主題的活動(dòng)，切實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，使護(hù)理工作“貼近患者，貼近臨床，貼近社會(huì)”［1］。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的檢索發(fā)現(xiàn)，Barthel 指數(shù)評(píng)定量表(Barthel index，BI)是現(xiàn)今最廣泛使用的日常生活自理(activities of daily living，ADL)能力的測(cè)量量表，BI 在康復(fù)學(xué)領(lǐng)域已得到廣泛的應(yīng)用，它是評(píng)定康復(fù)療效最為重要的指標(biāo)之一［2］。筆者查閱資料發(fā)現(xiàn)在德國(guó)和日本，分級(jí)護(hù)理就將病情觀察和生活護(hù)理作為患者需求的兩個(gè)方面，根據(jù)患者的ADL 等級(jí)為A1～A3 共3 級(jí)。日本分級(jí)護(hù)理根據(jù)患者的生活自由度分1，2，3，4 四級(jí);根據(jù)病情觀察的程度分A，B，C 三度。這兩個(gè)方面組合為12 級(jí)。德國(guó)根據(jù)患者的ADL 分為A1～A3 三個(gè)級(jí)別，再根據(jù)對(duì)患者病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)以及導(dǎo)管護(hù)等方面的需求分為sl～s3 三個(gè)級(jí)別［3～5］。但在國(guó)內(nèi)，將日常生活自理(activities of daily living，ADL)能力的測(cè)量量表用于分級(jí)護(hù)理中，缺乏針對(duì)性的研究。因此，將評(píng)估ADL 能力的量表(Barthel index，BI)用于分級(jí)護(hù)理，在臨床使用中結(jié)合我國(guó)的國(guó)情和國(guó)人的特殊情況，對(duì)Barthel 指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行必要的改良，制定一套行之有效的評(píng)定方法即ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表。對(duì)本科住院患者的日常生活自理能力進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表評(píng)估的結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，從而細(xì)化分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，使其更具有可操作性，便于落實(shí)分級(jí)護(hù)理的具體項(xiàng)目，為患者提供安全、滿意的服務(wù)。

1.方法

1.1 全面評(píng)估，認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的開展以及“以人為本”護(hù)理理念的普及，要求護(hù)士“以患者為中心”，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)分級(jí)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。但國(guó)內(nèi)調(diào)查研究表明，在臨床分級(jí)護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，存在護(hù)理等級(jí)劃分與適應(yīng)范圍不一致、缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性與客觀性、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求不當(dāng)、缺乏可操作性、護(hù)理措施不到位等問(wèn)題。如一級(jí)護(hù)理中規(guī)定認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，實(shí)際工作中有些一級(jí)護(hù)理的患者無(wú)需提供飲食、排泄、衛(wèi)生等方面的護(hù)理，但如果不做就違背了工作制度［6］。我科主要收治老年患者，老年患者受各種疾病影響，器官功能減退，感覺遲鈍，行動(dòng)遲緩，加之住院期間由于環(huán)境的突然改變，容易發(fā)生意外跌倒，研究顯示65 歲以上老年人每年約1/3 的人跌倒1 次或多次，并隨年齡的增長(zhǎng)而遞加［7］。自從各科室使用ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表后有效避免了老年患者跌倒的發(fā)生，提高了住院患者的滿意度。但ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表可以作為依據(jù)落實(shí)分級(jí)護(hù)理的具體項(xiàng)目，而并非所有項(xiàng)目。所有患者入院后，均由責(zé)任護(hù)士使用ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表對(duì)其進(jìn)行患者日常生活自理能力評(píng)估，以確定患者的自理能力，從而實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)。ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表包括十項(xiàng)內(nèi)容:大便，小便，修飾，用廁，吃飯，轉(zhuǎn)移，活動(dòng)，穿衣，上下樓梯，洗澡;每項(xiàng)內(nèi)容分別從完全依賴別人、需部分幫助、自理等級(jí)別評(píng)分，總分100 分。評(píng)分結(jié)果:0～20 分為極嚴(yán)重功能障礙，評(píng)定為完全依賴;25～45 分為嚴(yán)重功能障礙，50～70 分為中度功能缺陷，25～70 分評(píng)定為部分依賴;75～95 分為輕度功能缺陷，100 分為ADL 自理，75～100 分評(píng)定為自理。填表說(shuō)明:10 個(gè)項(xiàng)目按照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)分，十項(xiàng)累加為總分。填表要求:①Ⅰ級(jí)護(hù)理、生活完全不能自理的患者(癱瘓、癡呆)、≥70 歲患者的患者必須評(píng)分。②入院時(shí)評(píng)分，以后每周評(píng)分1 次，至患者出院，若發(fā)生病情變化應(yīng)隨時(shí)評(píng)分。③評(píng)分結(jié)果:完全依賴——完全由護(hù)士完成;部分依賴——由護(hù)士協(xié)助完成;自理——由護(hù)士督促或患者自己完成。

1.2 ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表的應(yīng)用

1.2.1 醒目標(biāo)牌的使用:使用ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估，完全依賴(≤20)，部分依賴(25～70)，自理(75～100)，根據(jù)評(píng)分在患者床頭掛一醒目標(biāo)牌(完全依賴或部分依賴或自理)。病區(qū)的各級(jí)工作人員，患者及家屬均知道這個(gè)標(biāo)牌的意義，便于病區(qū)內(nèi)工作人員在患者活動(dòng)時(shí)能給予協(xié)助或警告，及時(shí)通知護(hù)理人員，以防止危險(xiǎn)的發(fā)生。

1.2.2 落實(shí)入院宣教:入院時(shí)耐心引領(lǐng)患者熟悉病區(qū)環(huán)境，向新入院的患者以及家屬做好詳盡的入院環(huán)境宣教，在病情允許的情況下，扶助患者親臨各處，包括醫(yī)護(hù)辦公室、洗漱間、污物間、治療室等處。對(duì)評(píng)分≤70 的患者除給予提醒安全防范之外，還要向家屬以及陪護(hù)人員關(guān)照讓老年患者穿防滑鞋;在起床或坐立起來(lái)時(shí)要緩慢，避免體位性低血壓引起眩暈，教會(huì)患者使用合適的助行器具;如離開患者時(shí)，需拉起床護(hù)欄，合理安置和固定護(hù)欄，如長(zhǎng)時(shí)間離開患者時(shí)應(yīng)通知護(hù)士，日常用品放置于患者觸手可及的地方，并將呼叫器妥當(dāng)放置在床頭或枕邊。

1.2.3 完善環(huán)境設(shè)施建設(shè):病房的走廊、衛(wèi)生間、病床等安置防護(hù)欄。病房?jī)?nèi)有充足的光線，地板隨時(shí)保持清潔干燥;走廊掛有“分級(jí)護(hù)理”宣傳展板;衛(wèi)生間門口有紅色醒目“小心地滑”的警示牌;夜間打開地?zé)簦孛婕靶l(wèi)生間保持干燥。嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理，定時(shí)進(jìn)行安全巡視;夜間患者上床后拉起床欄，將物品收于柜內(nèi)，如地面潮濕，則放置警示標(biāo)識(shí)。

1.2.4 活動(dòng)指導(dǎo):通過(guò)患者日常生活自理能力評(píng)估對(duì)評(píng)分≤60 的患者進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，活動(dòng)要遵循循序漸進(jìn)的原則，針對(duì)不同患者、不同病因及患者活動(dòng)耐受情況制定不同的活動(dòng)計(jì)劃。多維運(yùn)動(dòng)計(jì)劃是改善社區(qū)居住老年人直立平衡和步態(tài)功能，降低跌倒危險(xiǎn)的重要手段［8］。對(duì)需要完全輔助的患者實(shí)施床上被動(dòng)訓(xùn)練，預(yù)防褥瘡及深靜脈血栓的發(fā)生。

1.2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:基礎(chǔ)護(hù)理的實(shí)施是與患者的日常生活自理能力有密切關(guān)系的。責(zé)任護(hù)士對(duì)部分或完全依賴的患者每天進(jìn)行口腔護(hù)理、床上擦浴，更換床單、患服、翻身等保持患者的“三短九潔”，在工作中處處從患者利益出發(fā)，分析老年人特點(diǎn)及了解老年人的困難，進(jìn)行換位思考，主動(dòng)詢問(wèn)患者所需，落實(shí)分級(jí)護(hù)理的具體項(xiàng)目，為患者提供安全、滿意的服務(wù)。

2.結(jié)果

2.1 ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表使用前后基礎(chǔ)護(hù)理檢查結(jié)果 見表1。

2.2 ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量考核合格率情況 見表2。

表1 評(píng)價(jià)表使用前后基礎(chǔ)護(hù)理檢查結(jié)果(平均分)

表2 施前后護(hù)理質(zhì)量考核合格率情況

2.3 ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表實(shí)施前后5 種慢性病老年患者跌倒情況比較 見表3。

表3 評(píng)價(jià)表使用前位跌倒情況比較

3.體會(huì)

3.1 表1，表2 顯示根據(jù)ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表評(píng)分給予患者不同的級(jí)別護(hù)理，特別是基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)，改變依賴患者家屬及陪護(hù)完成生活護(hù)理的不良現(xiàn)狀，真正做到“以患者為中心”，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，提高了住院患者護(hù)理質(zhì)量滿意度。

3.2 表3 顯示通過(guò)ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表對(duì)評(píng)分≤70 分的患者進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，可及時(shí)有效地預(yù)防跌倒。防止老年人跌倒不僅要給予及時(shí)有效的治療，盡量去除其軀體的原因，更要給他們行為方式上的指導(dǎo)。

3.3 ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表提高了護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量意識(shí)和工作效率。護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理意識(shí)是決定基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵［9］，評(píng)分后患者床頭的輔助標(biāo)識(shí)時(shí)刻提醒著責(zé)任護(hù)士要完成的護(hù)理內(nèi)容，從而提高服務(wù)意識(shí)。

綜上所述，根據(jù)ADL 評(píng)定改良巴氏指數(shù)評(píng)價(jià)表評(píng)估的結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，從而細(xì)化分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，使其更具有可操作性，便于落實(shí)分級(jí)護(hù)理的具體項(xiàng)目，既為患者提供了安全、滿意的服務(wù)，又有效避免了老年患者跌倒的發(fā)生，使老年患者生活質(zhì)量提高的同時(shí)又提高了住院患者護(hù)理質(zhì)量滿意度。

1 劉蘇君.基礎(chǔ)護(hù)理— —護(hù)士的專業(yè)內(nèi)涵［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(4):243.

2 李奎成，唐丹，劉曉艷，等.國(guó)內(nèi)Barthel 指數(shù)和改良Barthel 指數(shù)應(yīng)用的回顧性研究［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(8):737-740.

3 宮建美，劉曉丹，等.國(guó)外分級(jí)護(hù)理介紹［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(10):76-77.

4 楊潔.介紹日本分級(jí)護(hù)理制度［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(9):680.

5 Weitl J.Organisationsstandards derflegestationen-Allgemeine and spezielle Pflege［J］.Hanno-ver:Schlutersche，1997.

6 紀(jì)華，紀(jì)霞.淺談我國(guó)分級(jí)護(hù)理制度現(xiàn)狀［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(4):114-115.

7 胡國(guó)萍，陳蜀萍.老年人跌倒的相關(guān)因素和護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(5):397-398.

8 徐軍.多維運(yùn)動(dòng)對(duì)社區(qū)居住老人平均靈活性和跌倒危險(xiǎn)的干預(yù)效果［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)，1998，18(2):23-25.

9 丁炎娥，杜立.護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量意識(shí)的調(diào)查與分析［J］.護(hù)理管理雜志，2006，6(8):12-14.