劉方紅 胡明華 汪尚晏

醫(yī)院等級評審是衡量一個醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段，它是全方位、多角度、涵蓋各層次的系統(tǒng)評價體系［1］。通過等級評審，患者可以從評審中受益，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，能夠獲得優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，并且得到尊重與保護(hù);員工可以從評審中受益，可以增加培訓(xùn)機(jī)會，完善診療規(guī)范，同時改善診療環(huán)境;醫(yī)院可以從評審中獲益，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，提高管理水平，提升服務(wù)品質(zhì)。因此，醫(yī)院等級評審可以促進(jìn)專業(yè)技術(shù)發(fā)展，建立科學(xué)完善的醫(yī)療質(zhì)量體系，不斷提高服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

我院是一所地市級綜合性三甲醫(yī)院，新的醫(yī)院評審評價工作啟動后，我院按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011 版)(以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》)的條款要求，開展了一系列扎實(shí)有效的迎接評審準(zhǔn)備工作，將目前存在的、通過整改后可以達(dá)標(biāo)升級的系統(tǒng)方面的主要問題進(jìn)行了梳理和分析，并提出相應(yīng)的解決辦法，以期達(dá)到“以評促建、以評促改”的目的，同時順利通過等級評審。

1.練好內(nèi)功，扎實(shí)做好迎評準(zhǔn)備

1.1 成立機(jī)構(gòu)，配備專職人員 我院成立了由院長親自分管的三甲復(fù)評辦公室(以下簡稱評審辦)，列為常設(shè)機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)配備了3 名專職管理人員，另從醫(yī)院臨床科室抽掉了5名分別來自內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護(hù)理等專業(yè)技術(shù)精湛、擔(dān)任多年臨床管理工作的干部、資歷較深的專家組成督導(dǎo)專班，充實(shí)復(fù)評辦公室的技術(shù)力量。

1.2 分解任務(wù)，熟悉標(biāo)準(zhǔn) 評審辦在反復(fù)研讀《實(shí)施細(xì)則》的基礎(chǔ)上，將636 款內(nèi)容分解到全院機(jī)關(guān)后勤、臨床、醫(yī)技各科室。每一條款都指定了牽頭科室(均為機(jī)關(guān)后勤職能科室)和責(zé)任落實(shí)科室，保證條款內(nèi)容既在職責(zé)、任務(wù)上分工明確，又能保證職能科室和責(zé)任落實(shí)科室統(tǒng)一協(xié)調(diào)，防止交叉條款在具體落實(shí)上出現(xiàn)真空。

1.3 重視培訓(xùn)，編印手冊 為統(tǒng)一全員觀念，確保評審標(biāo)準(zhǔn)解讀的同質(zhì)性和深入性，醫(yī)院邀請等級評審標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威編撰者——清華大學(xué)醫(yī)院管理研究所劉庭芳教授及醫(yī)政醫(yī)管司專家親臨授課，同時選派部分科主任參加中國醫(yī)院協(xié)會舉辦的內(nèi)審員培訓(xùn)。院內(nèi)形成了由評審辦組織，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感處等職能科室加入，覆蓋全院員工的前期培訓(xùn)場面。在此基礎(chǔ)上，編印下發(fā)了極具實(shí)戰(zhàn)指導(dǎo)意義的工具書《醫(yī)院三甲復(fù)評內(nèi)部評審手冊》和《醫(yī)院三甲復(fù)評核心條款解讀》，全院職工人手一冊，認(rèn)真學(xué)習(xí)，積極迎接評審工作。

1.4 模擬檢查，摸清家底 為全面掌握迎接評審準(zhǔn)備情況，獲取內(nèi)審自查前后持續(xù)改進(jìn)的原始對比資料，評審辦制定了詳細(xì)的督導(dǎo)檢查計(jì)劃，模擬衛(wèi)計(jì)委檢查模式。我院設(shè)置了醫(yī)療、護(hù)理院感、行管三個工作組，每天深入各科室逐條檢查，堅(jiān)持檢查前開溝通會、檢查后開反饋會，通過實(shí)地查看、現(xiàn)場訪談、文檔查閱、個案追蹤的方法發(fā)現(xiàn)存在的問題，針對問題，相互探討并提出持續(xù)改進(jìn)的建議。模擬檢查歷時兩個半月，工作組對全院情況有了清晰的判斷，同時形成了內(nèi)審自查分析報(bào)告。通過模擬檢查，全院員工觸動很大，深切認(rèn)識到醫(yī)院現(xiàn)狀與評審標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，員工紛紛表態(tài)下一步要抓好問題的落實(shí)和整改，堅(jiān)決向新三甲標(biāo)準(zhǔn)看齊。

2.內(nèi)審自查發(fā)現(xiàn)存在的主要問題

2.1 職能科室監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位 等級醫(yī)院評審大量引入了PDCA 循環(huán)的管理理念，條款設(shè)計(jì)上體現(xiàn)了對各項(xiàng)工作要有計(jì)劃、有落實(shí)、有監(jiān)管、有改進(jìn)，最終達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，《實(shí)施細(xì)則》中有243 處提到主管部門對上述工作要有監(jiān)督檢查、分析和反饋，并對存在的具體問題要有可行的整改措施［2］。

我院目前的現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為:主管職能部門雖然有平時檢查記錄，但是內(nèi)容不全面;檢查頻次少，沒有整改措施及效果追蹤;或是對檢查發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施后，未追蹤落實(shí)與否;缺乏定期的分析評價。職能科室雖然作為醫(yī)院承上啟下的管理層，擔(dān)負(fù)著指導(dǎo)、監(jiān)督的責(zé)任，但是由于沒有嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)，導(dǎo)致了臨床科室許多條款無法達(dá)標(biāo)升級。主要原因見圖1 所示的職能監(jiān)管不到位原因分析。

圖1 職能監(jiān)管不到位原因分析

2.2 文件制定與管理滯后 在現(xiàn)場評審中，評審專家會對文檔資料進(jìn)行詳細(xì)的查閱，按照評審標(biāo)準(zhǔn)對相關(guān)制度及流程的完善提出了明確的要求，即做的與寫的要一致。我院文檔資料的準(zhǔn)備主要表現(xiàn)為:一是制度、流程、預(yù)案缺失。例如科室空床情況下的處理制度和流程、開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療制度及審核程序、危急值報(bào)告制度和流程、不同民族宗教患者隱私保護(hù)制度、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案等;部分制度陳舊，與臨床實(shí)際不符。二是診療規(guī)范、操作規(guī)程未及時更新。三是文件修訂應(yīng)如何體現(xiàn)和規(guī)范標(biāo)識，無統(tǒng)一規(guī)定。

2.3 員工知曉率不達(dá)標(biāo) 評審標(biāo)準(zhǔn)中涉及知曉率的條款內(nèi)容包括核心制度、流程、崗位職責(zé)、消防設(shè)施的使用、手衛(wèi)生依從性、心肺復(fù)蘇技術(shù)等共221 條。通過現(xiàn)場演練抽考發(fā)現(xiàn)，年輕醫(yī)務(wù)人員對核心制度掌握不熟練;洗手正確率大面積不達(dá)標(biāo);部分員工不會使用消防設(shè)施，診療操作會做不會說;對現(xiàn)場訪談不適應(yīng)，容易緊張出錯等。這些都是影響評審評價但通過努力可以達(dá)標(biāo)的制約因素。

2.4 信息系統(tǒng)建設(shè)及支持功能待完善 信息化建設(shè)在醫(yī)院評審中具有舉足輕重的作用，無論是評審標(biāo)準(zhǔn)還是檢查評價方法都對信息化建設(shè)提出了較高要求?！秾?shí)施細(xì)則》編制說明中明確提出“通過醫(yī)院評審評價工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理”，新醫(yī)改也將醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)確定為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要支柱之一。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求，許多醫(yī)院在信息化建設(shè)上尚有差距，現(xiàn)有運(yùn)行系統(tǒng)的支持功能也需不斷改進(jìn)升級才能滿足使用。我院主要表現(xiàn)為數(shù)據(jù)項(xiàng)目不全，缺少連續(xù)性，匯總分析功能不強(qiáng)等。我院亟需建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息系統(tǒng)包括:醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)，危急值的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控及信息化提示，患者身份識別，“三管”(呼吸機(jī)、動靜脈插管、導(dǎo)尿管)感染信息監(jiān)測，單病種管理信息系統(tǒng)，血制品合理使用數(shù)據(jù)庫，手術(shù)分級管理與抗生素使用強(qiáng)度控制系統(tǒng)，嬰兒防盜系統(tǒng)，智能樓宇系統(tǒng)，社會評價數(shù)據(jù)庫等。

2.5 質(zhì)量管理工具運(yùn)用覆蓋面達(dá)不到 評審標(biāo)準(zhǔn)中多處要求:能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，管理人員至少掌握1～2 項(xiàng)質(zhì)量管理常用技術(shù)工具改進(jìn)質(zhì)量管理工作。常用質(zhì)量管理方法和工具包括品管圈、PDCA 循環(huán)、追蹤方法學(xué)、魚骨圖分析法等。經(jīng)過自查發(fā)現(xiàn)，部分科室會使用PDCA 改進(jìn)日常工作中的薄弱環(huán)節(jié)，通過魚骨圖分析查找問題的主要原因，運(yùn)用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理中的缺陷和漏洞，但是品管圈的使用普遍感覺較難。當(dāng)然，也有許多管理干部和基層醫(yī)護(hù)人員對管理工具了解不夠全面，對實(shí)施步驟不熟悉，結(jié)果分析缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，因此還難以做到在全院推廣普及。

3.對策與建議

3.1 規(guī)范制度，加強(qiáng)培訓(xùn)，確保知曉并執(zhí)行 針對自查所發(fā)現(xiàn)的問題，首先各職能部門、臨床醫(yī)技科室在自查整改階段要查漏補(bǔ)缺，針對缺失或需更新的制度、流程及預(yù)案，要制定月整改進(jìn)度表，陸續(xù)補(bǔ)充完善;其次，在院內(nèi)局域網(wǎng)公示后，應(yīng)在醫(yī)院、科室層面分別開展培訓(xùn)，確保達(dá)到一定的知曉率。如通過開展臨床醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)，洗手正確率由39%上升至60%;最后，主管職能部門要開展定期督導(dǎo)，指導(dǎo)、幫助、檢查實(shí)際執(zhí)行情況。

3.2 輪流講評，緊盯未達(dá)標(biāo)條款 由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感處、后勤處等承擔(dān)任務(wù)的牽頭職能科室，在每周召開的全院大周會上輪流講評，匯報(bào)所轄條款本月做了哪些改進(jìn)工作，未達(dá)標(biāo)條款的等級判定與上月對比分析，哪些提檔升級了。同時，評審辦人員根據(jù)牽頭科室的月自查情況，進(jìn)行重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)抽查，檢驗(yàn)各主管職能部門監(jiān)管責(zé)任的落實(shí)成效。通過講評，增強(qiáng)大家的責(zé)任感和緊迫感，提高員工對承擔(dān)條款的關(guān)注程度，提高解讀能力。

3.3 開展運(yùn)用質(zhì)量管理工具競賽活動 PDCA、品管圈是醫(yī)務(wù)人員改進(jìn)工作、解決問題常用的質(zhì)量管理工具。每個科室在準(zhǔn)備參賽資料的過程中，就是對相關(guān)質(zhì)量管理工具的深入學(xué)習(xí)和實(shí)際踐行，對某項(xiàng)工作的歸納、分析、總結(jié)。通過開展PDCA 競賽，可以使員工深刻地領(lǐng)會到每項(xiàng)工作都必須有計(jì)劃、有落實(shí)、有分析、有整改，最終達(dá)到持續(xù)改進(jìn)并取得成效的目的。

3.4 加大信息化建設(shè)的力度 以醫(yī)院評審為契機(jī)，充分利用信息技術(shù)保障與支持功能，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。通過構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理平臺、臨床應(yīng)用系統(tǒng)和輔診系統(tǒng)落實(shí)患者安全目標(biāo)，開展全程質(zhì)量監(jiān)控監(jiān)測分析，為質(zhì)量管理決策提供有力支持;共享信息數(shù)據(jù)，增進(jìn)不同部門間的信息溝通;利用信息技術(shù)，簡化醫(yī)院流程的作業(yè)程序和不必要的中間步驟，方便患者診療。

4.結(jié)語

醫(yī)院等級評審為醫(yī)院的日常管理和運(yùn)行提供了可供參照和遵循的原則和規(guī)范。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的道路是沒有止境的，我院將以評審為契機(jī)，在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。

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