陳興發(fā)

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061）

尿路結(jié)石是泌尿外科常見病，治療方法較多，常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL）、輸尿管鏡取石術(shù)（ureteroscopy，URS）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PNL）、腹腔鏡取石術(shù)及開放手術(shù)。隨著SWL 和腔鏡碎石技術(shù)的普及，泌尿外科醫(yī)師及患者在結(jié)石治療時(shí)面臨多種選擇，甚至遇到兩難處境。歐洲泌尿?qū)W會(huì)（European Association of urology，EAU）于2000年編寫結(jié)石診療指南，以后相繼于2001、2005、2008、2009、2010、2011、2012年［1］進(jìn)行部分和全部更新。作者學(xué)習(xí)EAU 2013版指南［2］，解讀其重點(diǎn)更新內(nèi)容，希望對(duì)規(guī)范泌尿系結(jié)石的診斷和治療有一定的幫助。

1 結(jié)石診斷

超聲檢查由于安全、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性仍然是尿路結(jié)石診斷的主要方法。腹部平片對(duì)準(zhǔn)備行非增強(qiáng)螺旋CT 檢測(cè)患者可省略，但對(duì)鑒別陰性、陽(yáng)性結(jié)石和治療后隨訪有幫助。非增強(qiáng)螺旋CT 可作為急性腎絞痛患者的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，對(duì)確定結(jié)石大小和密度來說優(yōu)于靜脈尿路造影。對(duì)計(jì)劃行腎結(jié)石手術(shù)者，增強(qiáng)CT 能三維重建腎臟集合系統(tǒng)，了解結(jié)石密度及皮膚到結(jié)石的距離。

2 腎絞痛的治療

緩解疼痛是治療腎絞痛的第一步，首選非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛（消炎痛）或布洛芬；次選氫嗎啡醇、鎮(zhèn)痛新和曲螞多。α受體阻滯劑可降低腎絞痛的復(fù)發(fā)，對(duì)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致腎絞痛急診SWL可作為一線治療。

3 藥物排石治療

多篇文獻(xiàn)比較應(yīng)用α－受體阻滯劑坦索羅辛與鈣離子通道拮抗劑硝苯地平治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石引起的腎絞痛，坦索羅辛能更有效緩解腎絞痛，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出，所以推薦使用α－受體阻滯劑藥物排石（兒童不推薦應(yīng)用），不再推薦鈣通道拮抗劑；α－受體阻滯劑坦索羅辛可減輕留置雙J管相關(guān)的癥狀和提高患者耐受性；SWL和URS術(shù)后應(yīng)用α－受體阻滯劑可改善殘石清除率。

4 腎結(jié)石治療選擇

腎結(jié)石治療選擇更為細(xì)化，治療方法選擇主要根據(jù)結(jié)石位置和大小，分腎盂及上／中盞結(jié)石和腎下盞結(jié)石。治療方法包括SWL、PNL、輸尿管軟鏡，不再推薦腹腔鏡取石。具體治療方法選擇如下：

4.1 腎盂及上／中盞結(jié)石（除腎下盞10～20mm 結(jié)石）治療選擇 雖然結(jié)石大小不影響PNL的有效性，SWL和URS的無(wú)石率與結(jié)石大小呈負(fù)相關(guān)，除腎下盞結(jié)石，SWL治療＜20mm 的腎結(jié)石可達(dá)較高的無(wú)石率。因此，SWL是治療＜20mm 腎盂及上／中盞結(jié)石的首選方式。對(duì)＞20 mm 結(jié)石由于SWL 常需多次的治療、容易發(fā)生腎絞痛及形成石街需進(jìn)一步輔助治療而首選PNL；隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的日益成熟，應(yīng)用輸尿管軟鏡逆行腎內(nèi)手術(shù)（retrograde renal surgery，RIRS）治療腎結(jié)石大小從2012版＜15mm 提高到＜20mm。由于＞20 mm 結(jié)石行RIRS的無(wú)石率低和需分期治療，RIRS不作為＞20mm 結(jié)石的一線治療。文獻(xiàn)報(bào)道如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，RIRS也可有效治療＜30 mm 結(jié)石。對(duì)于一些復(fù)雜結(jié)石，可聯(lián)合應(yīng)用順行和逆行途徑。

4.2 腎下盞結(jié)石治療選擇 SWL 治療的無(wú)石率較腎內(nèi)其他部位低，約為25%～85%，SWL 治療時(shí)應(yīng)考慮影響碎石成功的因素，如：①難粉碎結(jié)石（一水草酸鈣、磷酸氫鈣、胱氨酸結(jié)石）；②下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角；③下盞長(zhǎng)度＞10mm；④漏斗部寬度＜5 mm。因此，對(duì)＞15 mm 的下盞結(jié)石推薦PNL或輸尿管軟鏡。如果存在不利SWL因素，即使結(jié)石較小，PNL和輸尿管軟鏡也是合理選擇。

5 輸尿管結(jié)石的治療選擇

輸尿管結(jié)石的治療方法主要有SWL和URS，文獻(xiàn)報(bào)道兩種方法治療不同部位結(jié)石的無(wú)石率不同，治療＜10mm 近段輸尿管結(jié)石SWL優(yōu)于URS，而＞10 mm 近段輸尿管結(jié)石和遠(yuǎn)段結(jié)石URS 優(yōu)于SWL，URS的無(wú)石率與結(jié)石大小關(guān)系不大，而SWL的無(wú)石率與結(jié)石大小呈負(fù)相關(guān)；中段輸尿管結(jié)石URS 與SWL的無(wú)石率區(qū)別不顯著。輸尿管軟鏡較硬或半硬輸尿管鏡治療近段輸尿管結(jié)石的無(wú)石率高，且隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的改善而提高。具體治療方法選擇如下：①直徑＜10mm 近段輸尿管結(jié)石首選SWL，次選URS；＞10 mm 結(jié)石可選擇URS（逆行或順行）或SWL，對(duì)輸尿管上段L4以上、＞15mm 的嵌頓性結(jié)石、SWL無(wú)效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石可經(jīng)皮順行URS；②對(duì)＜10mm 遠(yuǎn)段輸尿管結(jié)石均可選擇SWL 或URS，＞10 mm 結(jié)石首選URS，次選SWL。

6 代謝評(píng)估和復(fù)發(fā)預(yù)防

該章節(jié)結(jié)構(gòu)和內(nèi)容全部更新，除代謝評(píng)估和復(fù)發(fā)預(yù)防外，常見幾種特殊結(jié)石診斷與治療以流程圖方式描述，以使更加清晰，容易理解（圖1～圖5）

圖1 草酸鈣結(jié)石診斷和治療流程圖

圖2 磷酸鈣結(jié)石診斷和治療流程圖

圖3 尿酸及尿酸鹽結(jié)石診斷和治療流程圖

圖4 感染性結(jié)石的診斷和治療流程圖

圖5 胱氨酸結(jié)石的診斷和治療流程圖

結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：每位患者當(dāng)結(jié)石排出，應(yīng)作結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，行準(zhǔn)確的結(jié)石分析和基本代謝評(píng)估。結(jié)石分析方法推薦選擇紅外光譜法或X 線衍射?；驹u(píng)估包括：尿沉渣／試紙法檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞和亞硝酸鹽、pH 值、尿培養(yǎng)或鏡檢。血液分析包括：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、尿酸、鈣、鈉、鉀、C－反應(yīng)蛋白（CRP）。高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)石形成患者需行特殊代謝評(píng)估，該結(jié)石類型包括：草酸鈣、磷酸氫鈣、尿酸、尿酸銨、鳥糞石、胱氨酸、黃嘌呤、2，8－二羥腺嘌呤、藥物結(jié)石、未知成分。特殊代謝評(píng)估依據(jù)結(jié)石成分收集24h尿液鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鈣、鎂、鈉、磷、胱氨酸含量、測(cè)定尿量、pH 值和尿比重等。血液分析包括：血肌酐、尿酸、鈣、鈉、鉀、氯、甲狀旁腺激素等。

［1］TURK C，KNOLL T，PETRIK A，et al.Guidelines on urolithiasis.In：EAU guidelines.2012.

［2］TURK C，KNOLL T，PETRIK A et al.Guidelines on urolithiasis.In：EAU guidelines.2013.