孫柳　陽(yáng)光　姚行齊

[摘 要] 目的： 比較局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑和常規(guī)縮血管類(lèi)噴鼻劑對(duì)非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎治療效果及不良反應(yīng)情況。方法： 選擇1020例非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎患者，隨機(jī)分為兩組，分別應(yīng)用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑和常規(guī)縮血管類(lèi)噴鼻劑治療，比較治療前后臨床、檢驗(yàn)等數(shù)據(jù)。結(jié)果： 局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑組與常規(guī)縮血管類(lèi)噴鼻劑組比較，療效有顯著差異（P < 0.05）。使用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑治療后鼻腔內(nèi)pH值較治療前有顯著下降（P < 0.05），而常規(guī)縮血管類(lèi)噴鼻劑組治療前后鼻腔pH值無(wú)顯著變化（P > 0.05）。兩組不良反應(yīng)無(wú)顯著區(qū)別（P > 0.05）。結(jié)論：非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎應(yīng)用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑療效肯定，可顯著改善鼻腔內(nèi)微環(huán)境，且無(wú)明顯副作用。

[關(guān)鍵詞] 糖皮質(zhì)激素；局部用藥；非變應(yīng)性鼻炎

中圖分類(lèi)號(hào)：R856.76 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2014）06-087-03

持續(xù)性鼻炎主要癥狀都包括不同程度流涕，鼻塞，嗅覺(jué)下降，甚至產(chǎn)生頭痛及精神癥狀，給患者帶來(lái)了極大不便和苦惱[1]，且此類(lèi)疾患發(fā)病率高，難以徹底治愈。持續(xù)性鼻炎一般根據(jù)病理學(xué)特征分類(lèi)，變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎可以經(jīng)過(guò)局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑的規(guī)范化治療得到臨床癥狀的有效控制[2]。但非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎卻一直缺乏普遍認(rèn)同的規(guī)范化治療方案。近年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎和變應(yīng)性鼻炎在疾病本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制、組織病理學(xué)表現(xiàn)等多方面都具有一致性[3]，并由此提出將局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑治療方案應(yīng)用到非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎患者中。此類(lèi)研究國(guó)外已有報(bào)道[4]，國(guó)內(nèi)顧之燕教授也提出鼻粘膜炎癥的“兩個(gè)惡性循環(huán)”理論[3]，但國(guó)內(nèi)尚缺乏臨床研究結(jié)果。作者從2009年開(kāi)始，對(duì)1020例患者分別采用局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑和常規(guī)治療方案治療，并詳細(xì)紀(jì)錄了不同方案的療效及其副作用，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下，以期為此類(lèi)疾病的治療方案提供一定借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

2009年7月-2013年6月本院收治的非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎患者總數(shù)1264例，排除244例，入選1020例，其中門(mén)診992例，住院82例，男602，女418例，年齡28±7歲。將入選患者編號(hào)，隨機(jī)分為治療組510例、對(duì)照組510例。經(jīng)對(duì)比驗(yàn)證，兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有可比性。

所有入選病例均符合非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，間歇性或交替性鼻塞癥狀超過(guò)4個(gè)月，存在一定程度流涕和嗅覺(jué)減退。鼻鏡檢查對(duì)麻黃素收縮反應(yīng)好，鼻黏膜充血、肥厚情況不嚴(yán)重，彈性反應(yīng)性較好，鼻甲存在輕度充血、無(wú)增生。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴鼻中隔偏曲或鼻息肉患者；妊娠以及哺乳期的患者；對(duì)治療藥物過(guò)敏的患者；伴有糖尿病等全身性疾病或存在肝腎功能等障礙的患者；肺結(jié)核患者；腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)患者。

1.2 方法

本研究采用雙盲法觀察，即治療前不告知患者具體方案，實(shí)施治療和觀察療效的醫(yī)師為不同人選。并且保證患者在接受治療前2周停止使用其它同類(lèi)藥物。治療前后均檢測(cè)患者鼻腔pH值：檢測(cè)時(shí)間為下午2：30～5：00，室溫條件下待患者情緒穩(wěn)定、平靜時(shí)檢測(cè)。采用精密pH試紙，將試紙剪成細(xì)條，置于下鼻甲黏膜表面，約20 s后取出試紙，立即與標(biāo)準(zhǔn)色盤(pán)比色，記錄pH值，間隔10分鐘，連續(xù)測(cè)量三次，取平均值[6]。（1）治療組：鼻腔局部先使用鼻腔護(hù)理器予以清洗（商品名必通生理性海水鼻腔護(hù)理器，沈陽(yáng)大得醫(yī)療器械出品），之后給予布地奈德鼻噴霧劑（商品名雷諾考特，阿斯利康出品）噴鼻，起始劑量每次每側(cè)1噴64 μg，早晚各1次，總劑量256 μg，連續(xù)使用2周，2周后逐漸減量成早晨1次128 μg，每側(cè)一噴64 μg的維持劑量，療程8周。無(wú)明顯感染癥狀的患者不予抗生素治療，但對(duì)伴有黃膿涕患者給予必要抗生素口服，可根據(jù)藥物過(guò)敏史、病情、年齡等選擇抗生素種類(lèi)、劑量及療程。（2）對(duì)照組局部給予鼻減充血?jiǎng)}酸羥甲唑啉噴霧劑（商品名達(dá)芬霖，深圳大佛藥業(yè)出品）噴鼻，每次每側(cè)1噴37 μg，早晚1次，療程8周。對(duì)無(wú)明顯感染癥狀的患者不予抗生素治療，對(duì)伴有黃膿涕患者按照相同原則給予治療。對(duì)兩組患者停藥后每月復(fù)查1次，行前鼻鏡檢查，使用相同方法測(cè)量pH值并詢(xún)問(wèn)不良反應(yīng)。并隨訪3個(gè)月觀察治愈率、顯效率、有效率和無(wú)效率，將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[7]。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

1.3.1 療效指標(biāo)：連續(xù)用藥8周后，停藥1周觀察。治愈：鼻塞完全消失、鼻腔通暢，分泌物消失，前鼻鏡下鼻黏膜紅潤(rùn)，雙側(cè)下鼻甲充血水腫消退，鼻腔無(wú)粘性分泌物；顯效：鼻塞改善顯著，分泌物明顯減少，鼻鏡下鼻黏膜充血水腫減弱：好轉(zhuǎn)：用藥期間鼻塞癥狀有所改善，分泌物略有減少，鼻黏膜充血水腫稍有減輕；無(wú)效：鼻塞，鼻甲腫脹等癥狀和體征在治療期間或治療結(jié)束后無(wú)改善[5，7]。

1.3.2 不良反應(yīng)：鼻衄；干灼不適感；咽干、咽痛加重；用藥后出現(xiàn)急性上呼吸道感染，并且需加用抗生素治療；出現(xiàn)典型的使用激素后全身性癥狀和體征者。評(píng)定時(shí)按照：與藥物有關(guān)；很可能與藥物有關(guān)；可能和藥物有關(guān)；可能與藥物無(wú)關(guān)和藥物無(wú)關(guān)。前三者計(jì)為藥物不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS version 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)資料采用t檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，分別紀(jì)錄和比較兩組患者治療后效果以及不良反應(yīng)，設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 有效率的比較

2.2 鼻腔pH值檢查結(jié)果

治療組計(jì)量資料經(jīng)過(guò)分析近似服從正態(tài)分布，因此采用隨機(jī)化配對(duì)設(shè)計(jì)資料，使用均數(shù)的t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。得出鼻腔黏液pH平均值（Mean±SD）治療前為7.90±0.39：治療8周后為7.70±0.23，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.72，P < 0.05）。而對(duì)照組的治療前后鼻腔pH值變化沒(méi)有顯著差異（P > 0.05）。

2.3 不良反應(yīng)的比較

治療組510例，不良反應(yīng)12例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.35%，其表現(xiàn)有：鼻衄，喉部干燥不適，頭痛等癥狀。對(duì)照組組510例，不良反應(yīng)11例，不良反應(yīng)發(fā)生率 為2.16%，其表現(xiàn)為鼻腔干燥等癥狀。兩組不良反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)證無(wú)明顯差異（P > 0.05）。以上不良反應(yīng)經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后均可緩解甚至消除，不需停藥即能繼續(xù)完成療程。

3 討論

近年來(lái)，炎癥理論進(jìn)一步發(fā)展，國(guó)內(nèi)外研究者均提出，變應(yīng)性鼻炎和非變應(yīng)性鼻炎在疾病本質(zhì)，發(fā)病機(jī)理和組織病理學(xué)上都具有相當(dāng)大的一致性[3]。因此局部糖皮質(zhì)激素的治療范圍也逐漸擴(kuò)展至持續(xù)性單純性鼻炎，持續(xù)性肥大增生性鼻炎等非變應(yīng)性持續(xù)性鼻部炎癥[9-11]。有文獻(xiàn)報(bào)告，在不采用外科手段治療持續(xù)性鼻炎時(shí)，采用局部激素和抗生素聯(lián)合用藥的方法治療，可以比單純使用抗生素治療明顯縮短病程[3]。同時(shí)由于局部激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗感染、抗水腫作用，因此它也可以有效地抑制鼻部息肉生長(zhǎng)，并在手術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防息肉復(fù)發(fā)[4]。

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)持續(xù)性鼻炎的治療停留在使用血管收縮劑以達(dá)到短時(shí)間改善鼻塞癥狀。但此種治療無(wú)法避免血管收縮劑的長(zhǎng)期使用后帶來(lái)的血管擴(kuò)張和依賴(lài)性、反復(fù)性等問(wèn)題，更未考慮到對(duì)鼻黏膜炎癥整體的控制，這無(wú)疑是弊大于利的。本實(shí)驗(yàn)證明，局部使用糖皮質(zhì)激素與以往治療手段相比，治療有效率有顯著提高；且此類(lèi)噴鼻劑可以顯著降低鼻腔pH值。正常鼻腔生理性pH值應(yīng)略低，局部使用糖皮質(zhì)激素噴鼻劑可以有效改善鼻腔生理微環(huán)境。局部使用糖皮質(zhì)激素噴鼻劑的身體吸收率低，而利用率大，并不會(huì)帶來(lái)全身性糖皮質(zhì)激素使用時(shí)的副作用[12]，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中也并未發(fā)現(xiàn)明顯的全身毒、副作用，更進(jìn)一步證實(shí)了此方案的臨床價(jià)值。

總之，局部糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用擴(kuò)大化給非變應(yīng)性鼻炎的治療帶來(lái)了新思路，通過(guò)抑制鼻腔黏膜的持續(xù)性炎癥反應(yīng)，逐步減輕組織水腫及滲出，從而達(dá)到收縮鼻腔黏膜的作用，遠(yuǎn)期療效好，副作用小，值得推廣使用。

參 考 文 獻(xiàn)

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