胡 鵬，于曉霞

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指因糖尿病血管病變和（或）神經(jīng)病變和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病病人足或下肢組織破潰的一種病變［1］，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，糖尿病足引起的一系列臨床及社會(huì)問題受到廣泛關(guān)注。近年來，我國的糖尿病足發(fā)病率為8.57%，呈逐年增加趨勢，且大多數(shù)病人出現(xiàn)顯著癥狀甚至已有肢端壞疽才來就診，這不但增加了治療困難，還使截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加［2］。國外報(bào)道，糖尿病足的發(fā)病率為5.3%～10.5%［3］。盡管糖尿病足治療困難，但是糖尿病足的預(yù)防則十分有效。歐洲從20世紀(jì)90年代初開始貫徹St.Vincent宣言，部分地區(qū)已經(jīng)將糖尿病病人截肢率降低了50%以上［4］。因此，探討糖尿病足發(fā)生發(fā)展的高危因素并指導(dǎo)糖尿病足的預(yù)防工作意義深遠(yuǎn)。本研究旨在探討各種危險(xiǎn)因素在糖尿病足發(fā)病中的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 于2009年9月—2012年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和住院部就診的糖尿病病人，均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，排除精神病病人和認(rèn)知功能障礙者，納入研究對象312例，調(diào)查完成實(shí)際有效樣本280例，所有病人均自愿參加調(diào)查，非糖尿病足（NDF組）病人247例，糖尿病足（DF組）病人33例（根據(jù)Strauss評 分［6］：4 分 5 例，5 分 4例，6分1例，7分3例，8分7例，9分13例）；2型糖尿病病人266例，占95.0%，1型糖尿病病人14例，占5.0%；男204例，占72.9%，女76例，占27.1%；年齡（54.02±13.18）歲；學(xué)歷：初中及以下9 8例 （3 5.0% ），高 中 及 以 上1 8 2例（65.0%）。病程（7.52±1.21）年；空腹血糖（FBG）7.23mmol／L±1.94mmol／L，餐后2h血 糖 （2hBG）1 2.9 3mmol／L±2.73mmol／L，糖化血紅蛋白（HbAlc）（7.89±2.34）%，31.36%病人合并有不同類型的并發(fā)癥。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷收集病人資料，包括病人年齡、性別、職業(yè)、文化程度、收入、醫(yī)療費(fèi)用、糖尿病類型、病程、并發(fā)癥、體重指數(shù)（BMI）、血 壓 ［收 縮 壓 （SBP）、舒 張 壓（DBP）］、脈搏（P）、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C ）］、尿 白 蛋 白／肌 酐 比 值（ACR）、踝肱指數(shù)（ABI）。回顧性分析280例糖尿病病人的臨床資料、Gavin’s足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分和病人自我護(hù)理足部能力，比較非糖尿病足病人和糖尿病足病人的影響因素，采用多因素Lo gistic回歸分析篩選糖尿病足的高危因素。

1.2.2 Gavin’s足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分 根據(jù)糖尿病足危險(xiǎn)因素：血管病變（1分）、足部畸形（2分）、保護(hù)性感覺缺失（3分）、心臟疾病和（或）吸煙史（1分）、糖尿病病史＞10年（2分）、糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變（1分）、以前有足潰瘍或截肢史（1分）等加權(quán)評分，1分～3分為低危足，4分～8分為中危足，9分～13分為高危足［7］。

1.2.3 病人自我護(hù)理能力 設(shè)計(jì)糖尿病足知識問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括6個(gè)方面：①對糖尿病足認(rèn)識及預(yù)防知識（6個(gè)條目）；②糖尿病足篩查與復(fù)診知識（3個(gè)條目）；③足部日常護(hù)理知識（7個(gè)條目）；④足部日常護(hù)理行為（7個(gè)條目）；⑤選擇合適鞋子的知識（10個(gè)條目）；⑥選擇合適襪子的知識（10個(gè)條目）；⑦正確修剪趾指甲知識（2個(gè)條目）。每個(gè)條目回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤不得分?？偡譃?5分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件處理，計(jì)量資料正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，兩者比較采用參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 DF組與NDF組病人臨床資料比較（見表1）

表1 DF組與NDF組病人臨床資料比較（±s）

表1 DF組與NDF組病人臨床資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡歲病程年BMI kg／m2 SBP mmHg DBP mmHg P／min HbAlc%ACR μg／mg DF組 33 61.36±11.64 13.12±3.24 27.28±2.20 158.12±11.33 75.77±10.67 71.61±7.71 10.39±0.52 156.36±126.10 NDF組 247 56.71±11.64 6.83±4.03 23.39±1.74 134.87±8.69 76.27±7.83 69.37±6.00 7.67±0.59 50.69±82.20 t值 2.22 8.60 11.65 13.88 －1.60 1.94 25.43 6.45 P 0.27 0.00 0.00 0.00 0.80 0.06 0.00 0.00組別 FBG mmol／L 2hBG mmol／L TC mmol／L TG mmol／L HDL－C mmol／L LDL－C mmol／L 左側(cè)ABI 右側(cè)ABI DF組 9.18±0.55 18.14±2.15 6.45±0.69 6.05±0.50 0.93±0.16 4.58±0.67 0.74±0.91 0.75±0.70 NDF組 6.96±0.57 12.37±2.02 4.58±0.80 4.59±0.94 1.15±0.22 2.47±0.62 0.96±0.80 0.92±0.11 t值 21.22 15.26 12.86 8.75 －5.36 18.32 14.38 9.04 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 DF組與NDF組病人Gavin’s足危險(xiǎn)因素加權(quán)值和糖尿病知識比較（見表2）

2.3 糖尿病足發(fā)病的危險(xiǎn)因素 以糖尿病足為應(yīng)變量，觀察指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果并發(fā)癥、LDL－C、糖 尿 病 足 知 識 得 分、SBP進(jìn)入回歸模型（P＜0.05）；而性別、年齡、文化程度、收入、醫(yī)療費(fèi)用、病程、BMI、TC、TG、HDL－C、ACR、ABI、HbAlc、FBG、2hBG、DBP、P、Gavin’s評分均未進(jìn)入回歸模型，見表3。

表2 DF組與NDF組病人Gavin’s足危險(xiǎn)因素加權(quán)值和糖尿病知識比較（x ±s） 分

表3 糖尿病足危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

國內(nèi)外許多觀察性研究表明，糖尿病足發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素包括周圍性神經(jīng)病變、血管病變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、足部畸形、足部異常壓力、小的傷口等［8－12］。糖尿病脂代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生，TC、LDL－C是致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因子［13］。本研究顯示，LDL－C是糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立因素，也表明糖尿病病人極易發(fā)生外周血管的粥樣病變。隨著病程的延長，病人的血糖控制不佳，導(dǎo)致糖尿病的并發(fā)癥逐漸增多，病人在長期高血糖的狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的氧化應(yīng)激水平增高［14］，導(dǎo)致對機(jī)體心、腦、腎和胰腺的損害［15］，外周血管病變病人致血管因動(dòng)脈粥樣硬化致血管管腔變窄而出現(xiàn)收縮壓增高的現(xiàn)象，而舒張壓升高不明顯。本研究證實(shí)，DBP、脈搏與糖尿病足的發(fā)生無關(guān)。而且病人此時(shí)的血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，致使遠(yuǎn)端組織供血障礙，極易發(fā)生糖尿病足。本研究中病人的并發(fā)癥、SBP是糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立因素，在DF組與NDF組中，病人的病程、體重指數(shù)、收縮壓、糖化血紅蛋白、尿白蛋白／肌酐比值、空腹及餐后2h血糖、血脂、踝肱指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這些因素與糖尿病足的發(fā)生有著密切關(guān)系。此外，Gavin’s足危險(xiǎn)因素加權(quán)值評分兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。因?yàn)?，Gavin’s足危險(xiǎn)因素加權(quán)值評分是根據(jù)病人的血管病變、足部畸形、保護(hù)性感覺缺失、心臟疾病和（或）吸煙史、糖尿病病史＞10年、糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變、以前有足潰瘍或截肢史等情況進(jìn)行加權(quán)評分［7］。根據(jù)病人的病程、并發(fā)癥、生活習(xí)慣進(jìn)行評定，因此Gavin’s足危險(xiǎn)因素加權(quán)值評分與糖尿病足的發(fā)生有著密切關(guān)系。童奧等［16］對糖尿病足病人長達(dá)10年的研究表明，糖尿病足組的年齡與非糖尿病足組的年齡有顯著差異，隨著糖尿病的早期篩查工作的開展，糖尿病發(fā)病年齡年輕化。高劍波等［17］對1998年－2010年已確診的糖尿病病人進(jìn)行家族的流行病學(xué)調(diào)查顯示：家系第1代277例病人發(fā)病年齡為（63.3±12.4）歲，其中男性為（64.4±12.5）歲，女性為（62.3±10.3）歲；第2代468例病人發(fā)病年齡為（47.1±8.7）歲，其中男性為（48.2±9.3）歲，女性為（46.1±8.1）歲；第3代120例病人發(fā)病年齡為（29.6±10.2）歲，其中男性為（28.9±9.5）歲，女性為（30.0±10.4）歲。從調(diào)查中可以看出，糖尿病發(fā)病率有年輕化的趨勢，本研究中DF組病人的年齡為（61.36±11.64）歲，NDF組病人年齡為（56.71±11.64）歲。糖尿病發(fā)病年輕化也表明病人的病程長，病程的長短與糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素有密切關(guān)系。本研究Logistic回歸分析顯示，糖尿病足知識行為問卷得分是糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立因素，李明子等［18］對101例住院病人足部狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人普遍在生活習(xí)慣、治療情況、生存技能、治療目標(biāo)和疾病知識等方面存在較多問題。澳大利亞的一項(xiàng)研究證明，對于糖尿病足高危人群實(shí)行重點(diǎn)教育，可以起到事半功倍的效果。如教育8例以往曾經(jīng)有過足潰瘍的病人，就可以預(yù)防1例病人的足潰瘍復(fù)發(fā)；每教育25例接受足底尼龍絲檢查有感覺消失的病人或30例有周圍神經(jīng)病變的病人就可以預(yù)防1例發(fā)生足潰瘍。但在沒有這些足病危險(xiǎn)因素的病人，則要教育266例糖尿病病人才可能預(yù)防1例發(fā)生足潰瘍［4］。因此，提高病人自我護(hù)理足部能力的工作任重而道遠(yuǎn)。

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