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動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策

2014-11-22 08:33:30皮紅英王雅麗
護(hù)理研究 2014年2期
關(guān)鍵詞:蛛網(wǎng)膜下腔腦血管

邢 霞,皮紅英,湯 可,畢 娜,趙 莉,王雅麗

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是由于腦動脈管瘤壁破裂局部血液外溢到中樞神經(jīng)系統(tǒng)表面腦脊液的腔隙,易產(chǎn)生惡性后果的疾病。aSAH發(fā)病后,約半數(shù)生存者有不可逆的腦損害,病死率高達(dá)70%[1,2]。國內(nèi)外均有aSAH預(yù)后的危險(xiǎn)因素研究分析,試圖找到早發(fā)現(xiàn)、早診斷aSAH預(yù)后的危險(xiǎn)因素,盡管早期預(yù)后的研究較多,但各研究報(bào)道不一,對于如何降低aSAH帶來的致殘率及致死率護(hù)理措施尚未達(dá)成一致。本研究旨在探討各危險(xiǎn)因素與aSAH病人臨床預(yù)后相關(guān)性,提出預(yù)防aSAH不良結(jié)局的護(hù)理措施,減輕aSAH病人的痛苦及社會負(fù)擔(dān),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院神經(jīng)外科2010年1月—2011年12月經(jīng)頭顱CT明確診斷為發(fā)病3d內(nèi)入住的aSAH病例,經(jīng)頭顱數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤。經(jīng)診斷為非顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的aSAH 或假性動脈瘤病人予以剔除。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的有87例,其中男38例,女49例;年齡29歲~82歲(54.3歲±11.4歲);34例采取保守治療,53例行開顱或微創(chuàng)手術(shù)動脈瘤夾閉術(shù)。6例伴發(fā)顱內(nèi)動靜脈畸形;單發(fā)動脈瘤56例,多發(fā)動脈瘤31例;動脈瘤位于前循環(huán)者共52例,后循環(huán)23例,前后循環(huán)者均有12例;45例伴有糖尿病或其他內(nèi)科疾病。

1.2 方法 所有入選病人均在24h內(nèi)登記一般資料,包括性別、年齡、血壓、血脂、血糖、動脈瘤位置、大小、是否多發(fā)、住院時(shí)間、腦血管痙攣情況進(jìn)行Hunt-Hess分級、急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)等多項(xiàng)指標(biāo)測定。以出院(或死亡)時(shí)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估預(yù)后,GOS評分1分、2分、3分、4分、5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、基本恢復(fù)。為便于統(tǒng)計(jì)把GOS評分進(jìn)行分組:GOS評分4分~5分為A組(預(yù)后良好),GOS評分1分~3分為B組(預(yù)后不良)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;單因素分析,采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和Mann-Whitney U檢驗(yàn);再將單因素分析有意義的因素納入多因素Logistic回歸分析,模型篩選采用逐步回歸法。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 采用GOS評分評估治療效果,分別對性別、年齡、是否多發(fā)、動脈瘤大小、動脈瘤位置、血壓、血脂、血糖、APACHEⅡ評分、Hunt-Hess評分、腦血管痙攣、再次出血、是否手術(shù)等13個觀察指標(biāo)進(jìn)行檢驗(yàn),其中年齡、是否多發(fā)、動脈瘤大小、血壓、APACHEⅡ評分、Hunt-Hess評分、腦血管痙攣、再次出血8項(xiàng)指標(biāo)有顯著相關(guān)性(P<0.05);病人性別、動脈瘤的位置、血糖、血脂、是否手術(shù)5項(xiàng)臨床指標(biāo)無相關(guān)性,見表1。

表1 影響動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的單因素分析結(jié)果 例(%)

2.2 多因素分析 以病人恢復(fù)效果為應(yīng)變量(不佳=1,良好=0),將單因素分析有意義8個變量納入多變量非條件Logistic回歸模型,模型篩選方法采用逐步回歸法。模型檢驗(yàn)(χ2=157.348,P<0.01),說明所建立的回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后納入模型的變量包括動脈瘤大小、APACHEⅡ評分、Hunt-Hess分級、腦血管痙攣、再次出血,提示這5項(xiàng)指標(biāo)為獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。

表2 影響動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 早發(fā)現(xiàn)、早診斷aSAH是預(yù)防其不良結(jié)局的重要手段 顱內(nèi)動脈瘤是動脈壁的異常膨出部分,血管扭曲呈泡狀或串狀,瘤體壁組織較正常血管壁組織不一樣,容易發(fā)生破裂出血,是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。出血后造成腦脊液腔隙異常,干擾腦正常代謝及功能,造成嚴(yán)重后果。因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤在正常人群中也普遍存在,但未發(fā)病狀態(tài)時(shí)幾乎沒有任何癥狀,極易被忽視。動脈瘤的破裂常是產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀甚至死亡的重要病因之一。對于如何早期診斷、辨別aSAH危險(xiǎn)因素,降低死亡率、防止留下不良后遺癥有較大臨床意義。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,特別是針對影響aSAH預(yù)后的因素,比如年齡、既往病史、發(fā)病時(shí)的情況、有無并發(fā)癥、治療方式、護(hù)理措施等對aSAH預(yù)后具有重要的意義[3]。

3.2 aSAH預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析及措施 本研究中多因素分析表明動脈瘤大小、腦血管痙攣、再次出血、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床觀察發(fā)現(xiàn)動脈瘤體較小的發(fā)生破裂幾率較小,即使破裂出血量較少,發(fā)病后尚有一定的緩沖期,大多數(shù)病人仍可獲得較好康復(fù);瘤體巨大(≥2.5cm)破裂后出血兇猛,發(fā)生腦疝短時(shí)間內(nèi)病情多急劇惡化,巨型動脈瘤的病死率和致殘率更高[4]。因此,對于發(fā)現(xiàn)巨型動脈瘤者最好相應(yīng)處理,嚴(yán)密觀察,防止大出血,已經(jīng)發(fā)生出血可采用開顱直接處理動脈瘤的手術(shù)方法。腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血aSAH的常見并發(fā)癥之一。腦血管痙攣可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高,常導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血,腦血管痙攣1次,死亡率也會相應(yīng)增加[5,6],需早期預(yù)測其發(fā)生,盡早制定解痙等針對性治療措施。aSAH二次出血多發(fā)生在第1次出血后2周內(nèi)[7],病人致死致殘幾率成倍增加,二次出血后病死率將大大增加,即使搶救過來,仍有可能存在嚴(yán)重功能障礙。有研究表明,二次出血與腦血管痙攣有關(guān)系,治療期間應(yīng)加以防范[8,9]。Hunt-Hess分級是較早應(yīng)用于評估aSAH預(yù)后指標(biāo),APACHEⅡ評分對于預(yù)測aSAH預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素分析的價(jià)值較為肯定,兩者爭議不大,對臨床上最大限度降低病人病死率和殘疾率具有重要參考意義。

3.3 aSAH的護(hù)理對策及措施 護(hù)理工作中需要注意以下幾點(diǎn):①一般護(hù)理。叮囑病人絕對臥床休息,盡量減少不必要的搬動和檢查,排尿困難者給予誘導(dǎo)排尿或留置導(dǎo)尿管;同時(shí)向家屬交代病人病情,限制探訪,禁止長時(shí)間談話,保證病人安靜休養(yǎng)。② 密切觀察病情,重點(diǎn)觀察病人的生命體征、意識、瞳孔變化,若瞳孔極度縮小或形態(tài)多變,則提示病情危重,顱內(nèi)壓升高,立即報(bào)告醫(yī)生,贏得搶救時(shí)間,在輸入脫水藥物時(shí),保證按時(shí)按量進(jìn)行,合理使用血管,防止輸液外滲及靜脈炎發(fā)生。③ 警惕出血先兆表現(xiàn),以便早期發(fā)現(xiàn)再出血,及時(shí)采取有效措施。如病人在治療過程中血壓大幅度波動、頭痛加劇、面色蒼白、嘔吐頻繁、意識障礙進(jìn)行出現(xiàn)性加重、腦膜刺激征更明顯、瞳孔不等大等圓等臨床癥狀時(shí),應(yīng)高度懷疑再出血的可能。④ 針對性地做好心理疏導(dǎo)工作,由于各種因素的影響,易使病人產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒,護(hù)士要有高度責(zé)任心和同情心,給予病人關(guān)心、安慰和鼓勵,向其介紹復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素和預(yù)防辦法,避免情緒激動、興奮或悲傷等,幫助病人減輕或消除焦慮、恐懼感,同時(shí)做好病人家屬的思想工作,共同解除病人的思想顧慮,以便積極配合治療與護(hù)理。⑤ 預(yù)防各種并發(fā)癥,aSAH后并發(fā)嚴(yán)重腦積水的病人往往病情危重,意識恢復(fù)緩慢。護(hù)士要做好病人生命體征的觀察及基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)營養(yǎng),必要時(shí)靜脈輸注氨基酸等營養(yǎng)藥,并注意防止發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、靜脈血栓等并發(fā)癥。

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