賈曉君，易玲嫻，張長春，張淑敏（解放軍306醫(yī)院重癥監(jiān)護室，北京 100101）

重癥監(jiān)護病房（ICU）患者病情危重，常出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭，呼吸機通過建立人工氣道幫助患者呼吸，越來越多地用于臨床，但同時呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率隨之升高，病死率也逐年上升。國外相關研究報道顯示，VAP的發(fā)生率約為15%，病死率為35%。而國內(nèi)相關研究報道顯示，VAP的發(fā)生率高達40%，病死率則為50%～60%［1］。VAP可以分為早發(fā)型VAP（EOP）和遲發(fā)型VAP（LOP）。亞洲國家醫(yī)院獲得性肺炎學組和美國胸科協(xié)會2005年指南推薦EOP與LOP的劃分時間為4d，即機械通氣時間小于4d時發(fā)生的VAP為EOP，大于4d為LOP。兩種VAP的發(fā)生機制病原菌和預后均有所不同［2-3］。EOP病原菌多屬于口咽部正常菌群，如肺炎鏈球菌等，而LOP病原菌主要為革蘭陰性菌，具有多重耐藥的特點，如銅綠假單胞菌及不動桿菌等。為了解本院綜合ICU機械通氣患者VAP的發(fā)生特點，分析VAP病原菌構成及耐藥性，指導臨床合理用藥，現(xiàn)對本院綜合ICU 2012年1～12月發(fā)生VAP的患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院綜合ICU 2012年1～12月進行機械通氣大于48h的122例患者進行回顧性分析，其中男88例，女34例，年齡26～92歲，平均年齡（67.8±17.7）歲。

1.2 VAP診斷標準根據(jù)1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》，VAP診斷標準為：使用機械通氣48h后，胸部X線片檢查可見新的或進行性增大的肺部浸潤影，肺部實變體征和（或）聽診可聞及濕啰音。同時具備下列條件之一：外周血白細胞（WBC）總數(shù)異常（WBC＞10.0×109／L或WBC＜4×109／L，伴或不伴核左移）；體溫大于37.5℃；呼吸道膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離出新的病原菌和（或）血培養(yǎng)陽性，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可確立臨床診斷［2］。

1.3 儀器與試劑采用VITEK2全自動微生物分析儀進行細菌鑒定及抗菌藥物藥敏分析。藥敏結果按美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）1999年制定的標準進行判斷。細菌培養(yǎng)采用麥康凱瓊脂及血瓊脂平板，均購自鄭州市安圖綠科生物有限公司；真菌培養(yǎng)采用改良沙保羅氏平板，購自珠海市麗拓發(fā)展有限公司。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922。

1.4 方法機械通氣48h后，用一次性無菌集痰器或纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管或氣管切開套管采集深部痰標本，及時送檢進行細菌分離鑒定及藥敏分析。同一患者數(shù)次標本連續(xù)培養(yǎng)出的相同菌株不作重復統(tǒng)計，同一患者的重復菌株只統(tǒng)計第1次分離獲得的菌株，并分析該次分離菌株的耐藥性。

1.5統(tǒng)計學處理采用WHONET 5.6統(tǒng)計軟件進行分析，百分率之間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 VAP發(fā)生特點122例患者中確診VAP 55例，發(fā)病率為45.08%，其中男性40例（72.73%），女性15例（27.27%）；EOP檢出2例（3.64%），LOP檢出53例（96.36%）。留置胃管55例，應用抑酸藥47例，應用糖皮質(zhì)激素18例。發(fā)生VAP的患者住院時間明顯延長，平均為（31.4±27.5）d，其病死率為50.91%，見表1。

表1 本院綜合ICU病房VAP發(fā)生的臨床特點

2.2 VAP病原菌分布特點55例VAP患者痰培養(yǎng)共檢出122株病原菌，其中革蘭陰性菌78株（63.93%），革蘭陽性菌19株（15.57%），真菌25株（20.49%）。引起VAP的病原菌主要為革蘭陰性菌，前3位依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。肺炎克雷伯菌共檢出12株，其中4株為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。檢出的革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌14株，占73.68%。真菌主要為白色念珠菌，占72.00%。見表2。

表2 本院綜合ICU病房VAP病原菌分布特點（株）

2.3 VAP病原菌耐藥性

2.3.1 革蘭陰性菌對本院常用抗菌藥物的耐藥情況 VAP病原菌株主要為革蘭陰性菌，共檢出78株，對氨芐西林、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢曲松、氨芐西林鈉舒巴坦鈉耐藥明顯，見表3。本次研究中檢出4株產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（33.33%），與不產(chǎn)ESBL菌株相比，產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對絕大部分抗菌藥物耐藥率較高，而對亞胺培南和哌拉西林／他巴唑相對敏感，見表4。

2.3.2 革蘭陽性菌及真菌對抗菌藥物的耐藥情況 共檢出金黃色葡萄球菌14株，占革蘭陽性菌的73.68%，其對喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類及四環(huán)素類抗菌藥物表現(xiàn)為高耐藥性，而對糖肽類抗菌藥物（如萬古霉素）相對敏感，只檢出1株耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）。檢出真菌25株，其中白色念珠菌18株（72.00%），其對兩性霉素、氟康唑、伏立康唑、酮康唑均敏感，而對伊曲康唑相對耐藥（11.11%）。

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性［n（%）］

表4 肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL與不產(chǎn)ESBL菌株對常用抗菌藥物耐藥性比較［n（%）］

3 討 論

應用機械通氣可明顯改善危重癥患者呼吸困難的癥狀，但隨著呼吸機越來越多地應用于臨床，VAP發(fā)生呈日益增多的趨勢。盡管VAP治療技術及抗菌藥物的應用水平都有了明顯的提升，但由于病原菌耐藥性的改變，加大了臨床治療難度，使得患者預后較差，這些都是引起患者脫機困難和病死率上升的重要因素［4］。國內(nèi)研究報道顯示，VAP的發(fā)生率高達40%，而病死率則為50%～60%［1］。本院綜合ICU VAP發(fā)生率為45.08%，病死率為50.91%，與國內(nèi)既往報道一致。本次研究中有96.36%的VAP患者為LOP，而EOP只檢出2例（3.64%），考慮綜合ICU患者絕大多數(shù)為內(nèi)科及術后轉(zhuǎn)入患者，直接進入ICU的患者只占少數(shù)，而從普通病房轉(zhuǎn)入的患者多數(shù)已存在肺部感染。然而在原有肺部感染的基礎上，在機械通氣后發(fā)生新的肺部感染才能診斷為VAP，這可能是導致多數(shù)患者診斷為LOP的原因。

建立人工氣道會影響患者的咳嗽反射，損傷上呼吸道黏膜，降低呼吸道廓清和防御功能，增加病原菌在呼吸道定植和感染的機會［5］。研究報道，LOP多與咽部或胃、十二指腸定植菌逆行、誤吸和移位有關，病原菌主要以革蘭陰性菌為主，主要由醫(yī)院內(nèi)病原菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌或腸道細菌感染引起，一般對抗菌藥物具有多重耐藥性［2］。本研究中VAP主要病原菌為革蘭陰性菌（63.93%），而革蘭陽性菌約占15.57%，真菌約占20.49%。革蘭陰性菌檢出量由高到低依次為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動桿菌及產(chǎn)氣腸桿菌等。鮑曼不動桿菌對絕大部分常用抗菌藥物耐藥明顯，其耐藥機制與質(zhì)粒介導產(chǎn)生TEM-1、TEM-2型β-內(nèi)酰胺酶，染色體介導產(chǎn)生的AmpC酶、氨基修飾酶，青霉素結合蛋白改變和外膜蛋白通透性降低有關［6-7］。本次研究中檢出4株產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌，與不產(chǎn)ESBL菌株相比，前者對絕大部分抗菌藥物耐藥明顯，但對亞胺培南、哌拉西林／他巴唑相對敏感。這說明碳氫霉烯類及酶抑制劑對產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌仍有良好的抗菌活性。檢出的革蘭陽性菌中檢出金黃色葡萄球菌最多（73.68%），其對喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類及四環(huán)素類抗菌藥物表現(xiàn)為明顯耐藥，對糖肽類抗菌藥物（如萬古霉素）相對敏感，本研究中只檢出1株VRSA，提示臨床工作者應更加嚴格掌握糖肽類抗菌藥物的應用指征。檢出的真菌主要為白色念珠菌，其對兩性霉素、氟康唑、伏立康唑、酮康唑均敏感，對伊曲康唑相對耐藥（11.11%）。

既往研究表明影響VAP發(fā)生的危險因素很多，主要包括患者年齡較大、基礎疾病多、病情危重、機體免疫力低下、對病原菌清除能力較弱等［3，8］。胃液pH值大于4.0時，60%的患者可出現(xiàn)革蘭陰性菌定植［8］。本研究中55例VAP患者47例使用抑酸藥，導致其胃液pH水平升高，為細菌增殖創(chuàng)造了條件。另外，本研究中所有患者均留置胃管，這又增加了細菌吸入或定植的概率［6］。而應用糖皮質(zhì)激素及廣譜抗菌藥物又增加了VAP及二重感染的發(fā)病風險。因此，臨床醫(yī)師應合理使用糖皮質(zhì)激素、抑酸藥及抗菌藥物，減少VAP的發(fā)生。

［1］曾艷紅，孟杰.ICU呼吸機相關性肺炎臨床危險因素研究［J］.中國藥物經(jīng)濟學，2013，20（2）：310-311.

［2］徐建國，吳紅梅，徐子琴，等.CICU和EICU早發(fā)型呼吸機相關性肺炎患者下呼吸道病原菌分布及多重耐藥菌比例研究［J］.浙江醫(yī)學，2013，35（3）：201-203.

［3］周仲偉，鄒俊.遲發(fā)型呼吸機相關性肺炎易感因素及其常見病原譜特征［J］.中華實驗和臨床感染病雜志：電子版，2013，7（1）：96-99.

［4］譚薩薩，沈嘯翼，王華，等.呼吸機相關性肺炎的病原菌及耐藥情況研究［J］.臨床合理用藥雜志，2013，6（12）：8-9.

［5］趙志海，黃建安，華文良，等.ICU呼吸機相關性肺炎的病原菌及高危因素研究［J］.臨床肺科雜志，2013，18（3）：468-470.

［6］張麗華，張潤梅.413株鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性研究［J］.中國藥物與臨床，2013，13（2）：224-225.

［7］余棟栽，余淑芳，吳維珠.綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎危險因素分析及防控對策［J］.當代醫(yī)學，2013，19（11）：163-164.

［8］宋秋鳴，武道榮，馮開俊，等.呼吸機相關性肺炎常見病原菌構成及預防策略［J］.中國醫(yī)藥科學，2013，3（5）：60-61.