萬(wàn)鼎銘，周雪芳，謝新生，孫 玲，孫 慧，曹偉杰，邊志磊，李 麗

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科 鄭州450052

△男，1963年5月生，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:血液病和造血干細(xì)胞移植，E-mail:wwddmm@vip.sina.com

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是目前治療惡性血液病、重型再生障礙性貧血、某些化療敏感實(shí)體瘤等最有效的方法［1-3］。腸球菌為條件致病菌，廣泛存在于自然界，是人和動(dòng)物腸道的常駐菌。在HSCT 過(guò)程中，大劑量的化療藥物會(huì)損傷腸道黏膜，尤其是異基因HSCT(allogeneic HSCT，allo-HSCT)，再加上廣譜抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，腸道微生態(tài)被破壞，影響益生菌的定植，造成其數(shù)量顯著下降，破壞腸道正常屏障，削弱對(duì)致病菌的抵抗作用，導(dǎo)致腸球菌等致病菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)或純生長(zhǎng)。腸球菌相關(guān)性腹瀉(enterococcus associated diarrhea，EAD)是allo-HSCT 后菌群失調(diào)性腹瀉中常見(jiàn)的一種。作者對(duì)allo-HSCT 后EAD 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討EAD 產(chǎn)生的原因及治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2011年10月至2013年3月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行allo-HSCT 術(shù)后36例EAD 患者的臨床資料;其中同胞全相合allo-HSCT 16例，單倍體相合allo-HSCT 20例;男14例，女22例，年齡5～50(22.6±0.9)歲;慢性髓系白血病9例，急性髓系白血病14例，急性淋巴細(xì)胞白血病13例;合并移植物抗宿主病(GVHD)6例。同期行allo-HSCT 者共70例，其中全相合移植40例，單倍體移植30例。同時(shí)以36例健康成年人(菌群分析結(jié)果正常者)為對(duì)照組，其中男18例，女18例，年齡5～50(20.7±1.0)歲。

1.2 治療方法

1.2.1 移植前腸道消毒［1，3］在HSCT 過(guò)程中采用的腸道消毒方案為自移植前第14 天開(kāi)始進(jìn)行腸道消毒:伊曲康唑膠囊，0.1 g/次，2 次/d，口服;復(fù)方磺胺甲口惡唑，1.0 g/次，2 次/d，口服;鹽酸小檗堿片，3片/次，3 次/d，口服。兒童用藥根據(jù)體重調(diào)整劑量。

1.2.2 預(yù)處理方案［1，3］全相合移植采用“改良Bu/CY”預(yù)處理方案，單倍體相合移植采用“改良Bu/CY+(ATG)”預(yù)處理方案。

1.2.3 GVHD 的預(yù)防［1，3］應(yīng)用“環(huán)孢素A +嗎替麥考酚酯+短程甲氨蝶呤”。

1.2.4 移植后預(yù)防性抗生素使用 19例應(yīng)用2 種以上抗生素聯(lián)合，8例應(yīng)用青霉素類(lèi)，10例應(yīng)用4 代頭孢菌素類(lèi)，8例應(yīng)用3 代頭孢菌素類(lèi)，7例應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)，3例應(yīng)用喹諾酮類(lèi)。

1.3 試劑與儀器 常用培養(yǎng)基:質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%血瓊脂平板、中國(guó)蘭瓊脂平板、SS 瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板、堿性蛋白胨水增菌液;診斷血清:沙門(mén)菌屬診斷血清、志賀菌屬診斷血清、致病大腸埃希菌診斷血清(多種)、O1 診斷血清、O139 診斷血清。普通培養(yǎng)箱、CO2培養(yǎng)箱、生物顯微鏡、細(xì)菌微量鑒定管。

1.4 標(biāo)本采集、涂片、腸道菌群定量分析及細(xì)菌培養(yǎng) 排便后，采用無(wú)菌容器留取新鮮有性狀異常部位的糞便適量，30 min 內(nèi)送檢。用無(wú)菌棉簽取大便標(biāo)本在潔凈載玻片上涂布，厚薄適宜，待自然干燥后固定，行革蘭染色，油鏡下觀察結(jié)果。定量采用平板計(jì)數(shù)法［4］。培養(yǎng)條件:厭氧菌培養(yǎng)采用GasPak 法，37℃培養(yǎng)48 h，需氧菌用普通溫箱37℃培養(yǎng)48～72 h。聯(lián)合使用3 種非選擇性培養(yǎng)基和7 種選擇性培養(yǎng)基檢測(cè)8 種常見(jiàn)細(xì)菌。菌種鑒定:培養(yǎng)后測(cè)定各培養(yǎng)基上的菌落，根據(jù)培養(yǎng)基上細(xì)菌菌落的形態(tài)、革蘭染色特征、芽孢形成情況、需氧性生長(zhǎng)特征等進(jìn)行簡(jiǎn)單鑒定。如糞便外觀正常，有2 種以上腸道正常菌群生長(zhǎng)，則報(bào)告腸道正常菌群生長(zhǎng);如為異常糞便，乳糖不發(fā)酵菌落，為條件致病菌者，做純培養(yǎng)、鑒定并報(bào)告。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［5］進(jìn)行診斷并分為Ⅰ～Ⅲ度。

1.6 療效評(píng)估［6-9］痊愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常。顯效:癥狀緩解，上述“痊愈”3 項(xiàng)指標(biāo)中1 項(xiàng)未達(dá)正常。進(jìn)步:癥狀好轉(zhuǎn)。無(wú)效:治療72 h 無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。復(fù)發(fā):治愈后近期又出現(xiàn)腹瀉并從大便中分離得到腸球菌。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組腸道菌群數(shù)量的比較采用t 檢驗(yàn)，2 種預(yù)處理方案EAD 發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 EAD 臨床表現(xiàn) EAD 患者腹瀉表現(xiàn)不一，大便性狀多樣化，稀糊狀便14例，水樣或蛋花湯樣便11例，黏液便8例，膿血便3例。每日大便2～20次，常伴有里急后重，20例伴腹脹、腹痛，14例伴發(fā)熱。EAD 中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分別為2例(5.6%)、10例(27.8%)、24例(66.7%)。

2.2 EAD組與對(duì)照組腸道菌群數(shù)量比較 見(jiàn)表1。

表1 2組腸道菌群數(shù)量的比較(n=36)×102 個(gè)/g

2.3 EAD 與預(yù)處理方案的關(guān)系 全相合移植40例中，EAD 患者16例(40.0%);單倍體移植30例中，EAD 患者20例(66.7%)。2 種預(yù)處理方案EAD 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.878，P=0.027)。

2.4 治療及預(yù)后 36例患者均口服替考拉寧3 d后腹瀉次數(shù)減少為3～5 次/d，大便逐漸成形，無(wú)腹痛及發(fā)熱癥狀，糞便培養(yǎng)報(bào)告為腸道正常菌群生長(zhǎng)，并同時(shí)給益生菌(雙歧桿菌片)治療，均有效;10例在治療1～2 周后復(fù)發(fā)，再次使用替考拉寧治療仍然有效;全部患者均治愈，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

正常情況下，腸道菌群保持動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，構(gòu)成腸道的屏障，維持正常功能。HSCT 后使用的預(yù)防性抗生素治療方案對(duì)患者腸道菌群造成了極大的影響，雖然預(yù)防性使用抗生素可消滅患者機(jī)體的大多數(shù)機(jī)會(huì)致病菌，但同時(shí)也嚴(yán)重破壞了腸道微生態(tài)平衡。研究［9］發(fā)現(xiàn)，所有HSCT 患者均并發(fā)菌群失調(diào)癥，其中25.1%發(fā)生Ⅱ級(jí)菌群失調(diào)癥，72.7%發(fā)生Ⅲ級(jí)菌群失調(diào)癥，且乳酸桿菌及雙歧桿菌等腸壁保護(hù)菌數(shù)量顯著減少。腸球菌屬是引起院內(nèi)感染最常見(jiàn)的細(xì)菌，它通過(guò)釋放溶細(xì)胞素破壞靶細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)，引起泌尿生殖道、心內(nèi)膜感染甚至菌血癥［10］。腸球菌感染引起的抗菌藥相關(guān)性腹瀉也稱(chēng)之為EAD。該研究結(jié)果表明，腸球菌感染與廣譜抗生素應(yīng)用有關(guān)，特別是聯(lián)合抗生素、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)等藥物對(duì)革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大抗菌作用，而對(duì)多數(shù)腸球菌抗菌活性低，在抗菌藥的選擇性作用下，腸球菌引起的腹瀉明顯增多。分析腸道菌群的變化發(fā)現(xiàn)，EAD 患者的腸道菌群總數(shù)明顯低于對(duì)照組，乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌、類(lèi)桿菌均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明抗生素治療會(huì)損傷和(或)抑制正常腸道菌群，造成腸道菌群失調(diào)，腸球菌得以?xún)?yōu)勢(shì)生長(zhǎng)或純培養(yǎng)。因此對(duì)于廣譜抗生素使用后腹瀉患者，應(yīng)密切關(guān)注條件致病菌的種類(lèi)和數(shù)量的變化，及時(shí)治療，預(yù)防或減少EAD 發(fā)生。

腸道菌群失調(diào)所致腹瀉機(jī)制比較復(fù)雜，主要有優(yōu)勢(shì)菌的減少和菌群的定位轉(zhuǎn)移，加之化療的不良反應(yīng)會(huì)損傷胃腸道黏膜，因此出現(xiàn)腹瀉很常見(jiàn)。有文獻(xiàn)［11］報(bào)道HSCT 后早期以預(yù)處理藥物性腹瀉多見(jiàn)，病原學(xué)檢查呈陰性，一般移植后20 d 內(nèi)治愈。allo-HSCT 預(yù)處理劑量為化療的5～10 倍，更易引起腹瀉。EAD 與移植預(yù)處理方案密切相關(guān)。該研究中全相合移植40例中，EAD 患者16例(40.0%);單倍體移植30例中，EAD 患者20例(66.7%)。2種預(yù)處理方案EAD 發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單倍體預(yù)處理方案比全相合引起的EAD 多。腹瀉可引起菌群失調(diào)，菌群失調(diào)也可引起腹瀉，形成惡性循環(huán)［12］。allo-HSCT 后腹瀉，不得不提腸道GVHD，腸道微生態(tài)失調(diào)和腸道感染可誘發(fā)腸道GVHD，GVHD 累及腸道時(shí)亦可引起腸道感染導(dǎo)致菌群失調(diào)，兩者關(guān)系密切。有資料［13-14］顯示GVHD 常合并感染性因素，而感染會(huì)加重GVHD。該研究中36例患者中有6例發(fā)生腸道GVHD，由于病例較少，腸球菌感染與腸道GVHD 的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

目前對(duì)于EAD 的治療選用口服替考拉寧聯(lián)合腸道益生菌(雙歧桿菌片)，口服的替考拉寧對(duì)肝、腎功能損傷較小;同時(shí)給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，加用谷氨酰胺以促進(jìn)黏膜修復(fù);嚴(yán)重者可加用收斂、吸附及黏膜保護(hù)劑如蒙脫石粉，對(duì)于伴消化道出血者可加用生長(zhǎng)抑素減少內(nèi)臟血流量以達(dá)到減少腸液分泌和止血的作用。EAD 患者通過(guò)積極的治療，除10例需要復(fù)治，最終均獲得治愈。

總之，allo-HSCT 后出現(xiàn)的腹瀉，應(yīng)及時(shí)多次行糞便常規(guī)、涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，及早明確腹瀉原因。allo-HSCT 后EAD 的發(fā)生率高，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，有可能引起嚴(yán)重的全身感染、敗血癥、器官衰竭，繼而導(dǎo)致移植失?。?5-17］，及時(shí)預(yù)防和治療EAD 對(duì)提高HSCT 成功率有著重要意義?？诜婵祭瓕幝?lián)合腸道益生菌(雙歧桿菌片)治療EAD 是一種安全性好、療效確切的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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