黃培培 殷競爭 滕軍放

1）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 2）河南省神經(jīng)系統(tǒng)分子構(gòu)象病分子診斷實驗室 鄭州 450052

顱內(nèi)壓正常值根據(jù)人群的不同而有所不同，成年人顱內(nèi)壓正常值低于10～15mmHg，兒童3～7mmHg，顱內(nèi)壓力＞20mmHg持續(xù)＞5 min即可定義為顱內(nèi)壓增高，需給予處理。顱內(nèi)壓持續(xù)＞40 mmHg稱為重癥顱內(nèi)壓增高，有發(fā)生腦疝風(fēng)險，威脅患者生命［1］。Monroe-Kellie原理說明顱腔內(nèi)是由腦組織、血液及腦脊液組成的有固定容積的密閉腔，其中任何一種增加將通過相對等的另外一種的減少達到容量平衡，否則將導(dǎo)致壓力的改變，顱腔內(nèi)容量—壓力曲線是非線性關(guān)系（圖1）。各種顱內(nèi)病變，如神經(jīng)重癥病房常見的顱內(nèi)大量出血、大面積腦梗死、嚴重顱內(nèi)感染，引起顱內(nèi)局部或全部壓力增高（尤其是增高不均勻時），造成部分腦組織通過某些解剖上的孔道移位到壓力較低的部位，形成腦疝，移位的組織可壓迫腦干、腦神經(jīng)和血管及阻塞腦脊液循環(huán)，產(chǎn)生一系列緊急癥狀，臨床上最常見的腦疝類型有大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

圖1 顱腔內(nèi)壓力容量曲線

1 腦內(nèi)血流動力學(xué)

腦灌注壓（CPP）取決于平均動脈壓（MAP）及顱內(nèi)壓（ICP），其三者之間的關(guān)系如下：CPP＝MAP-ICP。由此可見，顱內(nèi)壓增高或平均動脈壓的降低可導(dǎo)致CPP減低，腦血流量（CBF）減少，靜脈回流受阻，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，甚至引起腦受壓、移位，形成腦疝。在正常情況下顱內(nèi)存在腦血管壓力自我調(diào)節(jié)機制，當(dāng)CPP 50～150mmHg時，腦灌注壓改變可通過收縮或舒張血管引起顱內(nèi)壓相應(yīng)變化，保持正常的CBF［2-3］，而當(dāng)CPP＜50mmHg時，腦血流量不能得到有效代償，導(dǎo)致腦缺血。在病理狀態(tài)下，腦血管壓力調(diào)節(jié)機制受損，血壓或顱內(nèi)壓的變化將直接對腦灌注壓及腦血流量產(chǎn)生影響。

2 病因

顱內(nèi)壓增高及腦疝的病因從解剖結(jié)構(gòu)上分類可以分為腦內(nèi)病變和顱內(nèi)腦外病變，腦內(nèi)病變又可分為局灶性腦內(nèi)病變和彌漫性腦內(nèi)病變（表1）。在臨床工作中如果患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝形成，在病因還未清楚之前即給予相應(yīng)的處理。

表1 顱高壓及腦疝病因

3 顱內(nèi)壓監(jiān)測

多項研究表明，在腦疝早期即進行有效的預(yù)防及治療，更具有實際意義［4］。臨床工作中常根據(jù)患者是否有如頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙形成或加深及瞳孔變化等表現(xiàn)判斷是否有顱內(nèi)壓增高或腦疝形成，但這些癥狀均缺乏特異性。或根據(jù)影像學(xué)（CT 或MRI），可表現(xiàn)為腦室受壓變窄移位、中線移位、腦溝變淺消失、腦水腫或腦積水等，但因不能進行床旁連續(xù)監(jiān)測，實時反映顱內(nèi)壓變化，往往易造成病情延誤。持續(xù)ICP監(jiān)測有利于及時發(fā)現(xiàn)和判斷患者病情變化，為臨床制定治療方案、指導(dǎo)治療提供依據(jù)［5］。

顱內(nèi)壓監(jiān)測方法有很多，大體可分為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（如腦室內(nèi)監(jiān)測、腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測，蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測、硬膜外監(jiān)測等）和無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（如閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)測、TCD 監(jiān)測、鼓膜監(jiān)測等）［7］，目前，腦室內(nèi)監(jiān)測仍優(yōu)于其他任何方法，被認為是顱內(nèi)壓監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測因其本身為一種有創(chuàng)技術(shù)，存在相應(yīng)的風(fēng)險，如腦室內(nèi)監(jiān)測最常見的并發(fā)癥有5%～14%的感染率，且多來自于器械所致定植菌感染［6］。就其發(fā)展趨勢而言，無創(chuàng)性多模態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可結(jié)合腦血流監(jiān)測、腦氧監(jiān)測等多參數(shù)，評估腦組織可否維持有效的氧氣供應(yīng)及能量代謝，實現(xiàn)大腦代謝平衡［7］。Farahvar等［8］對重型顱腦損傷患者的前瞻性研究表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測組病死率明顯低于非監(jiān)測組。為規(guī)范顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用，美國在顱腦損傷指南中建議顱內(nèi)壓監(jiān)測的使用指征［9］，國內(nèi)學(xué)者亦推薦相應(yīng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測指征以規(guī)范其臨床應(yīng)用［7］。

4 治療

目前，臨床主張“搶在腦疝前面”的治療，顱內(nèi)壓增高，尤其顱內(nèi)占位性病變、大面積腦梗死患者，在病程未發(fā)展到腦疝階段時，即應(yīng)根據(jù)病情進行積極有效的處理。

首先，應(yīng)評估顱內(nèi)壓增高或腦疝患者的循環(huán)及通氣情況，對于已形成腦疝影響呼吸的患者，緊急給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。床頭抬高30°以利于腦靜脈回流［10］。避免吸痰，以免刺激導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；適當(dāng)降低體溫，靜脈僅能輸注等滲或高滲液體。對于原發(fā)性腦腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤引起的血管源性腦水腫應(yīng)給予高劑量的皮質(zhì)類固醇治療，常用地塞米松［11-12］。對于其他病變，如外傷性腦損傷或腦出血，并未證實激素治療對其有益，反而有研究表明其應(yīng)用有導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險［13-14］。

快速靜滴甘露醇（0．25～1g／kg），每4～6h 可重復(fù)1次，腦疝時每次1g／kg，用藥間隔時間可縮短到2h，在定期、快速靜脈推注甘露醇的同時應(yīng)維持血漿滲透壓在300～320 mOsm／kg，同時并注意監(jiān)測患者尿量，復(fù)查腎功能、電解質(zhì)。甘油果糖250mL 靜滴，每12～24h1 次或呋塞米10～40 mg靜脈推注，2～4次／d，與甘露醇交替使用?？煽紤]給患者短暫的過度通氣治療（＜2h），使PaCO2達到30～35mmHg范圍［15］?？嗷颊卟∏橛兴€(wěn)定，未行影像學(xué)檢查的患者可以考慮給予CT 檢查。

如經(jīng)過上述治療顱內(nèi)壓增高仍不能得到控制或患者仍有腦疝形成征象，可考慮行去骨瓣減壓術(shù)［16-17］。對于已經(jīng)腦疝形成的病例，及早徹底清除原發(fā)病灶是根本的治療方法，不可單純依賴減壓術(shù)，因為不適當(dāng)?shù)臏p壓反而增加腦組織的移位及腦干扭曲，加重病情。如果影像學(xué)顯示有梗阻性腦積水應(yīng)盡快行腦脊液引流［18］。

如以上措施不能有效控制顱內(nèi)壓增高及腦疝形成，患者亦不符合減壓術(shù)手術(shù)指征，可以考慮給予濃度2%～23．4%的高滲鹽溶液，濃度＞3%的高滲鹽溶液最好通過中心靜脈給予，一些研究表明，高滲鹽溶液降低顱內(nèi)壓效果優(yōu)于甘露醇［19-20］，快速給予23．4%的鹽溶液可以使顱內(nèi)壓降低并逆轉(zhuǎn)小腦幕切跡疝［21］，對于合并有血容量不足及低血壓患者首先考慮高滲鹽溶液，甘露醇有利尿作用，對于血容量不足及血壓＜90mmHg的病人禁忌使用，而高滲鹽溶液除降低顱內(nèi)壓以外，可以增加血容量升高血壓［22］。輸注高滲鹽溶液之前應(yīng)查血鈉水平，低鈉血癥患者慎用，以防發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解［23］，輸注期間應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)水平、血常規(guī)及凝血功能。適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療（如芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚），可減少腦血氧代謝率（CMRO2），對于部分氣管插管，機械通氣患者還可以減少“人機對抗”，降低顱內(nèi)壓。

巴比妥昏迷僅用于難治性顱內(nèi)壓增高，因大量用藥會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，如低血壓、呼吸抑制等，臨床最常用的是戊巴比妥，用法快速注射10mg／kg，＞30min，然后5mg／（kg·h）×3h，最后以1～4mg／（kg·h）維持［24］，用藥之前應(yīng)對患者進行氣管插管，用藥中對腦電圖、血壓、心電圖進行監(jiān)測。隨機多中心研究表明，巴比妥昏迷可使患者顱內(nèi)壓得到控制的幾率增大2倍［25］。另外，適當(dāng)?shù)牡蜏丶斑^度通氣（體溫控制在32～34℃，PaCO225～35 mmHg），也可以用于難治性顱內(nèi)壓增高的治療。

減壓術(shù)，顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓中國專家共識［26］，強力推薦：（1）重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT 顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯（中線移位、基底池受壓）。（2）ICP 進行性升高＞30mmHg持續(xù)30 min的重型顱腦創(chuàng)傷患者；推薦：進行性意識障礙的急性顱腦創(chuàng)傷患者，CT 顯示同上，經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的患者；不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷患者。對于大面積腦梗死患者腦疝前采用去骨瓣減壓可有效控制顱內(nèi)壓的進一步增高，降低腦疝發(fā)生風(fēng)險，還可挽救腦梗死周邊的“半暗區(qū)”，改善缺血區(qū)腦組織的供血供氧［27-28］。對于術(shù)中嚴重的腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的患者，應(yīng)盡量清除失活腦組織并結(jié)合必要的內(nèi)減壓術(shù)。

5 總結(jié)

腦疝是顱內(nèi)壓增高的最終病理表現(xiàn)，預(yù)后極差，因此臨床工作中在腦疝發(fā)生之前，根據(jù)患者病情采取有效措施控制顱內(nèi)壓增高，預(yù)防腦疝形成，可以明顯改善患者預(yù)后。當(dāng)腦疝發(fā)生后，應(yīng)進行積極合理的藥物或手術(shù)治療以最大限度地減輕腦神經(jīng)功能的進一步損傷，挽救患者生命。

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