周元等

[摘要] 目的 探討甲狀腺全切除術患者甲狀旁腺素（PTH）測定聯合預防性補鈣對防治術后低鈣血癥的臨床價值。 方法 選取2011年1月～2014年1月在嘉興市第一醫(yī)院行甲狀腺全切除術的患者102例，根據術后1 h測定的PTH水平分為A組（39例，PTH < 15 ng/L）和B組（63例，PTH≥15 ng/L）。術后A組予以靜脈補鈣3 g/d，連續(xù)補鈣5 d；B組予以常規(guī)補液，不予以補鈣。檢測術前及術后第1、2、3、7、30天的血鈣及PTH水平，觀察并記錄術后是否出現癥狀性低鈣血癥，兩組間進行統(tǒng)計學比較分析。 結果 A組術后第1、2、3、7、30天的血鈣水平分別為（2.09±0.05）、（2.02±0.04）、（2.12±0.04）、（2.22±0.07）、（2.35±0.06）mmol/L，B組分別為（2.07±0.05）、（2.03±0.04）、（2.14±0.04）、（2.22±0.06）、（2.34±0.04）mmol/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；A組術后第1、2、3天的PTH水平分別為（11.92±2.17）、（5.80±1.69）、（9.73±2.31）ng/L，B組分別為（19.92±5.37）、（12.84±2.43）、（15.93±5.17）ng/L，A組第1、2、3天的PTH水平均明顯低于B組（P < 0.01）；A組術后第7、30天的PTH水平分別為（23.98±7.31）、（46.07±5.62）ng/L，B組分別為（24.90±6.45）、（45.22±7.42）ng/L，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；A、B兩組發(fā)生術后癥狀性低鈣血癥的例數分別為5例（12.8%）及6例（9.5%），兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 對于甲狀腺全切除術后1 h PTH水平低下的患者早期予以預防性補鈣有利于防治術后低鈣血癥，有助于甲狀旁腺功能恢復，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 甲狀旁腺素；預防性補鈣；甲狀腺全切除術；低鈣血癥

[中圖分類號] R653.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）11（c）-0020-05

Value of parathyroid hormone measurement and preventive calcium supplementation on the preservation of hypocalcaemia after total thyroidectomy

ZHOU Yuan JIANG Honggang LU Bohao CHEN Zhiheng LI Jin XU Luping

Department of Surgical Oncology， the First Hospital of Jiaxing City， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To discuss the application value of parathyroid hormone（PTH）measurement and preventive calcium supplementation on the preservation of hypocalcaemia after total thyroidectomy. Methods Total 102 patients with thyroidectomy from January 2011 to January 2014 in the First Hospital of Jiaxing City were selected and divided into group A and group B， according to the level of PTH 1 hour after surgery， group A （39 cases， PTH<15 ng/L） and group B （63 cases， PTH≥15 ng/L）. All the patients in group A were supplemented calcium gluconate intravenously 3 g/d after surgery， continue 5 days. For group B， post operative calcium supplementation was not given， only routine fluid replacement was given. The level of serum calcium and PTH of all patients were assayed before operation and at the 1st， 2nd， 3rd day， 1st week and 1st month after operation. Whether hypocalcemia occured or not was recorded. Results The level of serum calcium at the 1st， 2nd， 3rd day， 1st week and 1st month after operation were （2.09±0.05）， （2.02±0.04）， （2.12±0.04）， （2.22±0.07）， （2.35±0.06） mmol/L in group A， and （2.07±0.05）， （2.03±0.04）， （2.14±0.04）， （2.22±0.06）， （2.34±0.04） mmol/L in group B， the differences were not statistically significant between group A and group B at the 1st， 2nd， 3rd day， 1st week and 1st month after operation （P > 0.05）. The level of PTH at the 1st， 2nd， 3rd day after operation were （11.92±2.17）， （5.80±1.69 ）， （9.73±2.31） ng/L in group A and （19.92±5.37）， （12.84±2.43）， （15.93±5.17） ng/L were in group B， the level of PTH in group A were obviously lower than those in group B at the 1st， 2nd， 3rd day after operation （P < 0.01）. The level of PTH at the 1st week and 1st month after operation were （23.98±7.31）， （46.07±5.62） ng/L in group A， and （24.90±6.45）， （45.22±7.42） ng/L were in group B， the difference of the level of PTH had no statistical significance between group A and group B at the 1st week and 1st month after operation （P > 0.05）. There were 5 cases （12.8%） of symptomatic hypocalcaemia in group A and 6 cases （9.5%） in group B， the difference of symptomatic hypocalcaemia incidence rate had no statistical significance between group A and group B （P > 0.05）. Conclusion The preventive calcium supplementation to the low level of PTH 1 hour after total thyroidectomy patients is beneficial for the preservation of hypocalcaemia and the recovery of the function of parathyroid glands. It is worth to be further promoted in clinic.

[Key words] Parathyroid hormone； Preventive calcium supplementation； Total thyroidectomy； Hypocalcaemia

甲狀腺全切除術目前已經成為甲狀腺癌及雙側結節(jié)性甲狀腺腫手術治療的標準術式[1]。甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）是由甲狀旁腺分泌的調節(jié)血鈣水平的重要激素。甲狀旁腺與甲狀腺關系緊密，由于其位置與甲狀腺被膜非常貼近，進行甲狀腺手術時容易受到損傷而導致甲狀旁腺功能低下，使其分泌的PTH水平下降，進而引起血鈣水平降低，引起癥狀性低鈣血癥發(fā)生，特別在甲狀腺全切除術患者人群中表現得尤為顯著。甲狀旁腺功能減退表現為一過性或永久性的低鈣血癥，嚴重會導致抽搐，甚至會出現喉和膈肌痙攣等進而引起窒息危及生命，是甲狀腺全切除術術后常見的并發(fā)癥[2]。對于永久性甲狀旁腺功能減退，目前治療方面沒有確切的甲狀旁腺素替代制劑，也沒有肯定有效的甲狀旁腺移植手術方法，主要是通過補充鈣劑和維生素D制劑來減輕臨床癥狀，這不僅會增加患者的醫(yī)療費用，又會增加高鈣尿癥、高鈣血癥、腎結石、腎鈣質沉著癥和腎衰等的發(fā)生率[3]。因此危害性大，給患者帶來巨大痛苦，也使醫(yī)生在后續(xù)處理中非常被動。基于以上的臨床現狀，本研究以甲狀腺全切除術患者作為研究對象，通過術后1 h測定的PTH水平分組以及相應的預防性補鈣，監(jiān)測術后血鈣、PTH水平變化情況，觀察術后癥狀性低鈣血癥的發(fā)生情況，探討甲狀旁腺素測定聯合預防性補鈣對防治術后低鈣血癥的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年1月在嘉興市第一醫(yī)院行甲狀腺全切除術的患者102例，其中男20例，女82例，年齡23～72歲。手術由同一組術者完成，患者均為首次接受甲狀腺手術。納入標準：術前血鈣及PTH水平均在正常范圍內，無合并導致鈣、磷代謝紊亂的相關疾病，無低蛋白血癥。排除標準：術前血鈣及PTH水平明顯異常者；甲狀腺髓樣癌患者；既往有導致鈣、磷代謝紊亂的疾病者；甲狀腺功能亢進者；按納入標準入組后補鈣劑量發(fā)生變化者。根據術后1 h測定的PTH水平分組，PTH小于15 ng/L為A組，共39例；余為B組（PTH≥15 ng/L），共63例。A組與B組兩組間年齡、性別構成比、術前血鈣水平和術前PTH水平的差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較（x±s）

注：PTH：甲狀旁腺素

1.2 治療方法

所有患者均行甲狀腺全切除術。經過氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，取胸骨柄上方一橫指橫行延皮紋切口，切開頸白線，采用精細化被膜解剖方法，打開甲狀腺假被膜，緊貼甲狀腺真被膜，在真假被膜之間進行腺葉游離，暴露甲狀腺腺葉。用超聲刀緊貼甲狀腺腺體離斷進入腺葉的血管終末分支，翻起甲狀腺背側，仔細辨認甲狀旁腺及其血供來源，將甲狀旁腺及血管蒂輕輕從甲狀腺表面剝離推開。游離甲狀腺上極后，向上分離出甲狀腺上動脈前支，并緊貼甲狀腺腺體結扎，保留甲狀腺上動脈的后支。處理甲狀腺下極，分離甲狀腺下動脈時同樣緊貼腺體表面分離結扎甲狀腺下動脈前支，保留甲狀腺下動脈的后支。腺體后方內側分離至Berry韌帶氣管附著處，避開保護喉返神經，完整切除腺葉。術中注意避免對甲狀旁腺組織的直接鉗夾，對甲狀旁腺血管也不宜過多地解剖分離，同時，注意辨認保護甲狀旁腺周圍微小血管網，盡量減少對甲狀旁腺血供的影響。

術后A組予靜脈補鈣3 g/d，采用5%GS 250 mL+10%葡萄糖酸鈣注射液30 mL，連續(xù)靜脈補鈣5 d；B組予常規(guī)補液治療，不予靜脈補鈣，若出現癥狀性低鈣血癥時，再給予補鈣，方法同A組。

1.3 術后并發(fā)癥診斷標準

1.3.1 癥狀性低鈣血癥 出現低鈣血癥的癥狀或體征為癥狀性低鈣血癥，如口周麻木、手足麻木、肢端皮膚感覺異常、手足痙攣抽搐等癥狀。血鈣水平的正常參考值為2.1～2.7 mmol/L，血鈣水平<2.1 mmol/L為低鈣血癥。

1.3.2 甲狀旁腺功能減退 PTH的正常參考值為15～65 ng/L。PTH<15 ng/L為甲狀旁腺功能減退。經過對癥治療后，甲狀旁腺功能能恢復者，為暫時性甲狀旁腺功能減退。經過對癥治療后，仍有低鈣癥狀，甲狀旁腺功能不能恢復者，為永久性甲狀旁腺功能減退。

1.4 觀察指標

檢測術前及術后第1、2、3、7、30天的血鈣及PTH水平，觀察并記錄術后是否出現癥狀性低鈣血癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血鈣水平比較

A組術后第1、2、3、7、30天的血鈣水平與B組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2 兩組血鈣水平比較（mmol/L，x±s）

2.2 兩組PTH水平比較

A組術后1 h，第1、2、3天的PTH水平均顯著低于B組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；A組術后第7、30天的PTH水平與B組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

表3 兩組甲狀旁腺素水平比較（ng/L，x±s）

2.3 兩組癥狀性低鈣血癥發(fā)生率比較

A組與B組術后癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率分別為12.8%（5/39）及9.5%（6/63），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。主要表現為程度不等的口周、手足麻木等低鈣的臨床癥狀，無抽搐、痙攣等嚴重不良反應發(fā)生，經過補鈣對癥處理后癥狀均緩解。

3 討論

甲狀腺切除術是目前國際上公認的甲狀腺疾病的主要治療方法之一。目前隨著外科手術技術的提高及手術器械的發(fā)展，甲狀腺手術后永久性甲狀旁腺功能減退在臨床上越來越少見，但是特別是對于甲狀腺全切除術，低鈣血癥仍然是其術后常見的并發(fā)癥。近年來研究認為暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率高達60%[4]，永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率在1%～13%[5]。研究指出，甲狀腺全切比甲狀次腺部分切除的患者持續(xù)性低血鈣癥的發(fā)生率增加10倍[6]，手術范圍越大，術后發(fā)生低鈣的可能性就越大，因此，手術范圍的大小是術后低鈣血癥發(fā)生的危險因素。手術過程中對甲狀旁腺的誤切、損傷以及甲狀旁腺的血供破壞是術后甲狀旁腺功能減退的主要原因。Tredici等[7]認為術中一個或多個甲狀旁腺的血供遭到破壞是術后低鈣血癥的主要原因。劉學明等[8]也認為甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能減退與多種因素存在相關性，但其功能減退的最主要原因還是與甲狀旁腺供應血管遭到破壞所致的血供障礙有關。另外，圍術期的血液稀釋，手術時間長，禁食加上術后大量補液，血液稀釋，經尿排鈣增加，從而使血鈣降低。同時手術操作對甲狀腺的擠壓引起降鈣素突然釋放增加，而降低了血鈣水平。同時，手術應激可能刺激甲狀旁腺分泌PTH，導致鈣、磷代謝紊亂，也可能是引起低鈣血癥的相關因素之一。還有甲狀旁腺組織本身脆而柔軟，術中鉗夾、縫扎、擠壓均可引起甲狀旁腺挫傷，使甲狀旁腺缺血缺氧，造成甲狀旁腺功能低下，也使血鈣降低。

甲狀旁腺與甲狀腺的關系密切，從解剖位置上講，其位于甲狀腺葉背面內側的真、假被膜之間的結締組織內，少數可位于甲狀腺腺體實質內。甲狀旁腺數目不定，一般來說，左右各兩枚，上下兩對，通常呈棕黃色或者略帶紅色，大多為橢圓形，表面光滑，術中需要與淋巴結和脂肪顆粒相鑒別，以免被誤切除。上位甲狀旁腺的位置相對比較固定，多位于甲狀腺葉后緣中點以上靠近喉返神經入喉點，相當于環(huán)狀軟骨下緣水平。中下位甲狀旁腺的位置變異性比較大，可位于甲狀腺中極、下極后外側至胸腺水平之間的任意區(qū)域，大多位于甲狀腺葉后中下部至下極的后外側，喉返神經與甲狀腺下動脈交叉處附近。異位甲狀旁腺有位于胸腺內、氣管旁、頸動脈旁、上縱隔、前縱隔，甚至心包旁等位置。大部分的甲狀旁腺血供有單獨的甲狀旁腺動脈供應，甲狀旁腺動脈大多來自甲狀腺下動脈的腺體支、肌肉支或氣管食管支等分支，供應甲狀旁腺周圍的脂肪組織。同時，甲狀旁腺血管也可來源于甲狀腺上動脈后支或甲狀腺最下動脈等其他血管。所以在術中要避免結扎甲狀腺上、下動脈的主干，緊貼腺體切斷甲狀腺血管分支，以保護甲狀旁腺的供應血管，減少術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率。

PTH是由甲狀旁腺主細胞合成和分泌的單鏈多肽激素，正常人血漿PTH濃度為10～50 ng/L，其分泌具有晝夜節(jié)律性，主要受到血鈣濃度的負反饋調節(jié)。血清鈣離子水平是調控甲狀旁腺分泌的主要因素之一。甲狀旁腺主細胞對血清鈣離子水平高低非常敏感，血鈣濃度下降會促使其大量釋放PTH，PTH作用于骨細胞和破骨細胞，從骨動員鈣入血，使骨鹽溶解，同時還作用于腸及腎小管，對鈣的吸收增加，從而使血鈣迅速升高。相反，血鈣濃度升高時PTH分泌就會受到抑制，明顯減少。甲狀腺全切除術手術過程中對甲狀旁腺不可避免地造成了損傷，導致PTH分泌不足，血鈣水平下降刺激甲狀旁腺主細胞分泌PTH增加。本研究通過術后預防性補充鈣劑，直接增加了血鈣濃度，甲狀旁腺細胞受到低血鈣的刺激得到減輕，從而損傷的甲狀旁腺術后分泌PTH負荷也得到減輕，甲狀旁腺細胞得到充分休息，減輕了甲狀旁腺負擔，促進腺體功能進一步恢復。這就是預防性補鈣促進甲狀旁腺功能恢復的可能機制[9]。

目前臨床上針對甲狀腺術后暫時性甲狀旁腺功能減退大多采取的措施是治療性補鈣，當患者出現癥狀性低鈣血癥時予以補鈣治療，從而緩解口周麻木、手足麻木、肢端皮膚感覺異常、手足痙攣抽搐等臨床癥狀[10]。這種補救性的補鈣處理方式仍會給患者帶來身體與心理的不適。甲狀腺全切除術后是否需要進行常規(guī)補充鈣劑存在爭議，一種意見認為常規(guī)補充鈣劑能降低術后低鈣血癥的發(fā)生率，從而減輕低鈣癥狀的嚴重程度，有利于患者的術后恢復及舒適感觀。另一種意見認為不必對所有患者進行常規(guī)補鈣，只要對術后發(fā)生癥狀性低鈣血癥的患者補充鈣劑治療，常規(guī)補充則有部分患者接受了不必要過度治療，并且可能反而抑制術后甲狀旁腺的代償功能，阻礙甲狀旁腺功能的恢復。Alhefdhi等[11]和Sanabria等[12]均認為甲狀腺全切除術后進行預防性補鈣可減輕低鈣血癥的癥狀，降低低鈣血癥的發(fā)生率，減少低鈣血癥癥狀的嚴重程度。筆者認為，根據我國的實際現狀，醫(yī)療資源有限，對甲狀腺全切術患者全部預防性補鈣并不符合我國國情，可以選擇對甲狀腺全切除術后低鈣血癥發(fā)生高風險的患者進行術后預防性補鈣，減少低鈣血癥發(fā)生率，減輕低鈣癥狀的嚴重程度。

甲狀旁腺素半衰期為20～30 min，甲狀腺全切除后即可檢測到PTH的明顯下降。由于歐美國家住院費用昂貴，對于甲狀腺手術實行24 h的住院制度，對于PTH的檢測主要在術中及術后的8 h內，以預測術后血鈣情況盡早安排出院[13]。目前術后PTH測定已經成為預測術后低鈣血癥的重要手段[14]，得到國內外學者廣泛認可。如果術后PTH正常，則低鈣血癥發(fā)生的機會很小，24 h內即可安排出院；如果術后PTH明顯下降，則低鈣血癥發(fā)生的可能性很大，需要早期補充鈣劑；如果術后PTH下降不明顯，則適當延長住院時間以便進一步監(jiān)測，根據病情再決定是否補充鈣劑。Grodski等[15]在Medline檢索了關于甲狀腺全切除術后血清PTH水平變化與術后低鈣血癥發(fā)生情況的相關性研究文獻共27篇，經過meta分析認為，甲狀腺全切除術后血清PTH的降低與術后低鈣血癥的發(fā)生存在明確的相關性，早期血清PTH的測定能夠有效預測術后是否發(fā)生低鈣血癥。Graff等[16]研究發(fā)現，單純術后早期PTH的測定是預測術后低鈣血癥最經濟有效的方法之一，可篩選高危術后低鈣血癥患者，使之早期得到及時治療，減少低鈣血癥的發(fā)生率，減輕低鈣血癥嚴重程度，減少不必要的藥物治療。有關研究表明，血清1 h PTH能基本預測甲狀腺全切除術后低鈣血癥的發(fā)生，可以作為診斷低鈣血癥的指標[17-18]。本組亦選取術后1 h PTH水平低于15 ng/L為標準進行分組。本組資料顯示，術后所有甲狀腺全切除術患者均不同程度出現了PTH降低，提示了PTH的分泌在手術前后的確發(fā)生了改變。本組患者中，術后1 h PTH水平低下者A組經過預防性補鈣治療后，術后第1、2、3、7、30天的血鈣水平與B組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），A組術后第1、2、3天的PTH水平明顯低于B組（P < 0.01），術后第7、30天的PTH恢復至B組水平，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組術后癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率分別為12.8%及9.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。研究表明，通過術后1 h PTH檢測篩選高風險低鈣患者聯合預防性補鈣的方式，有利于減少術后低鈣血癥發(fā)生率，促進了甲狀旁腺功能恢復，獲得了一定的療效。

綜上所述，對于甲狀腺全切除術后1 h PTH水平低下患者早期予以預防性補鈣有利于防治術后低鈣血癥的發(fā)生，有助于甲狀旁腺功能恢復，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-08-22 本文編輯：蘇 暢）

綜上所述，對于甲狀腺全切除術后1 h PTH水平低下患者早期予以預防性補鈣有利于防治術后低鈣血癥的發(fā)生，有助于甲狀旁腺功能恢復，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-08-22 本文編輯：蘇 暢）

綜上所述，對于甲狀腺全切除術后1 h PTH水平低下患者早期予以預防性補鈣有利于防治術后低鈣血癥的發(fā)生，有助于甲狀旁腺功能恢復，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-08-22 本文編輯：蘇 暢）